上医治未病 医改的另一个视角

　　任何一个关于医疗的话题，都能够在当下的中国引发足够多的讨论。这一领域矛盾重重，盘根错节，牵一发都足以动全身。新医改推进至今已经三年多，成效有目共睹，中国绝大部分的城乡居民获得了医疗保障，但是，人人享有医保却也在一定程度上激化了现有的医疗供需矛盾，“看病难、看病贵”的现象并未缓解。如何解决这一问题，各界充满了争论。

　　长期关注医疗体制改革问题的社科院经济研究所研究员朱恒鹏说，在有限的医疗资源和人们无限的医疗需求之间，本身就存在一条远远无法满足的鸿沟。合理充分地利用有限的医疗资源，加大医疗服务的供给，是解决当前国内看病难、看病贵难题的唯一选择。然而，要做到这一点，知易行难。

　　绸缪“上医治未病”

　　回顾新医改的五大改革内容，“进一步健全基层医疗卫生服务体系”和“推动公共卫生服务均等化”是其中的两项，然而相对于新农合、基本药物制度和公立医院改革等内容，它们的被关注度要低得多。但是这样一个基础的环节，却是解决“看病难、看病贵”不可或缺的一环。

　　朱恒鹏说，当前国内看病“难和贵”的症结正在于没有对医疗资源进行合理的利用，大医院人满为患，小医院却半死不活，设备空置。而从国外的经验来看，同样是全民医保的英国，通过分级服务的医疗模式，使各类资源充分发挥优势，从根本上杜绝了小病大治的现象。

　　据介绍，在英国的公立卫生服务体系（NHS）中，划分了三个等级，初级卫生保健、二级医疗服务和三级医疗服务。就诊的病人必须经过初级保健才能转诊到二级医疗服务，疑难杂症顺次转至三级医疗服务。

　　初级卫生保健服务是NHS体系的主体，起到守门人的关键作用，主要由全科诊所提供。全科诊所属于私营性质，不隶属于任何政府部门。政府部门对全科诊所按照区域进行管理，从全科诊所那里为居民购买初级保健服务，并通过协议对他们提供的服务进行监管。

　　NHS体系规定：每个居民都要从居住地周围的全科诊所中指定一位全科医生作为自己的家庭医生，负责自己日常的卫生保健。大多数患者都必须持有全科医生的转诊单才能转到二级医疗服务机构就诊。二三级医疗服务由医院提供，医院通常不开设普通门诊，只开设专科门诊和住院服务。通过政府购买和分层的医疗服务，可以有效地激励医疗服务供给，同时，合理地分配医疗资源。

　　另一方面，在朱恒鹏看来，上医治未病，加快公共卫生体系的建设，加强预防保健，从源头上控制疾病，也是最经济、最有效的卫生投资。

　　这是一笔很容易算清的经济账。比如，乳腺癌和宫颈癌等如今列入大病医保的病种。早一点诊治，晚一点诊治，对于财政的医疗负担，有显著的差别。

　　对于乳腺癌这种早期治愈率很高的病种而言，早诊早治，将极大地节约医疗费用。据测算，对于1期的乳腺癌患者，治疗后的5年生存率超过95%，约70%的患者可以选择保留乳房的手术，大大提高生活质量，同时患者用于治疗的费用也将控制在平均1万元左右；而4期乳腺癌的5年生存率只有16%，约为1期的1/6，治疗费用则超过10万元。

　　1万和10万的差距，对于前期的投入而言，可能只是更日常的关注和保健，以及更早一些得到科学准确的诊断。在中国大部分已普及超声设备的基层社区和农村医疗机构，从硬件条件来说，要实现这样的目标，其实并不困难。

　　体制瓶颈

　　困难的是软件，医护人员的不足和技术水平的局限大大削弱了基层医疗机构的吸引力。

　　朱恒鹏说，一方面，随着交通设施的发展，基层医护人员的医疗水平不高，很容易导致病患的流失，而病患的不足，使得基层医疗机构难以取得足够的收入以维持机构的正常运作，并投入足够的经费提升医护人员自身的水平。另一方面，恶劣的条件，又使得大量的人才从基层流失，同时，自身又无法吸引补充新生的力量，由此，基层医疗机构越来越薄弱，进入了一个恶化的死循环。

　　“其实，每年医学院校毕业的学生有几十万，可是他们都上哪儿去了？就因为我们的医疗体系根本产生不了良好的吸引力，使得这些现在的和未来的医务人员留下来。新的毕业生，都想去大医院，但大医院又因为行政编制约束进不去，到社区（医院）又学习不到东西，资源的配置非常不合理，他们最后只能痛苦地选择离开这个行业。” 北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩这样说道。

　　据刘国恩研究，2000到2010年的10年间，全国医疗服务的需求，不管是以总的费用来衡量，住院人次来衡量，门诊人次来衡量，还是总的诊疗人次来衡量，大概平均起来每年的增长率，最低的指标是5%，最高的达到15%，需求急速在上升。而医疗服务里的几个指标，特别是医生、医务人员的指标停留在一个你无法相信的低水平，1%都不到，大概是0.5%。他表示，这也是造成医疗服务供需失衡的重要原因。

　　在刘国恩看来，我们需要从根本上去改变医生的待遇，薪酬体系，让他能够把精力集中在提供病人所需的合理的服务上去。同时，加强对基层医疗机构人员的培训和待遇，使他们留得下去，使基层医院活起来，从而打破死循环，推动病患的分层就诊，减轻大城市医院的压力。

　　他说：“如果我们把医院和药品分开，仅仅只是一个物理条件上的分开，换句话说，以前药房是在医院的大厅里面，现在我们分开到社会药房，而其他的配套措施不能够跟上，特别是医疗服务的科学补偿机制没有形成的话，如果医生还要继续寻求通过大处方获得补偿的话，那么把药房从医院的大堂挪到另外的街上去，他无非就是增加了一点计算处方的时间交易成本而已。”

　　朱恒鹏研究员也认为，公共产品并非不能市场化，正如英国的医疗服务体系，通过市场化的手段，提供医疗服务，再通过政府进行购买，可以有效激励卫生服务的供给，同时，通过竞争提高服务的水准。现在国内的医疗体制改革走进了误区，医疗改革甚至在倒退回计划时代。其实，只有坚持推进市场化改革，加大医疗服务的供给，降低社会资本办医的门槛，才能真正解决当前的医患供需矛盾，理顺医疗服务秩序，和谐医患关系。