2021年12月初，2021版国家医保药品目录正式出炉，此次谈判成功94种药品，总体谈判成功率达到80.34%。多款高价罕见病用药也谈判成功，原先年治疗费用达到百万元级别的高值药，实现大幅降价。

每年创新药的价格和支付难题都会数次调动公众视线，引发社会广泛关注。同样的支付性挑战，也存在于肿瘤药、儿童药等领域。

从实验室的分子结构到最终惠及患者，创新药每一步都走得步步惊心。事实上，即使从“九死一生”的临床研发中脱颖而出，创新疗法要惠及患者还需要经历医保谈判、最终进院、药房落地等一系列可及性“闯关”。在高价格与高价值之间、在深度与广度之间寻求平衡的医疗支付，要如何以药物经济学为衡，去找到药物价值的制高点？

除了基础医疗保障，多层次的医疗保障体系正一步步完善与落地。2021年11月26日，在推动共同富裕，避免因病致贫的时代背景下，一场由财新健康举办的聚焦于高值创新药可及性的闭门会由此开启。

创新药供给侧改革：为有源头活水来

随着中国于2008年及以后把生物医药作为战略性产业，创新药的崛起和生物医药行业的兴起成为近些年值得记录的一件大事。在财新健康“多层次医保支付体系构建与健康未来”闭门研讨会上，参会嘉宾普遍认同，自2015年国家药品审评审批制度改革以来，中国的创新药行业进入红利期，随着人才加速聚集、资本不断涌入、政策不断出台，多个生产要素的良性循环正在为创新药产业注入活力。

在近年来ASCO、ESMO等全球知名医学会议上，中国的创新药研究开始频繁亮相并创造历史数量之最，以中国研究者为主导的临床研究设计、研究质量开始得到全球肿瘤学界的认可。根据中国医药创新促进会与中国外商投资企业协会2021年的数据，中国创新药在研产品数量对全球的贡献率分别上升至14%，已跻身全球“第二梯队”前列。

大市场的沃土也在培育创新之果，创新疗法供给侧不足的状态得到大大缓解。2020年，国家药监局药审中心受理1类创新药注册申请共1062件，同比增长51.71%。2021年上半年获批创新药数量已接近2020年全年水平。中国的医药市场成为仅次于美国的第二大创新药市场。多个本土创新药企开始走向海外，2021年以来，本土药企海外授权交易数量已超过30笔，授权金额记录不断，2021年9月份，荣昌生物就旗下ADC药物维迪西妥单抗与美国生命科学公司Seagen达成海外授权合作，高达26亿美元的交易总额刷新了国内本土创新药企海外授权的纪录。

中国创新药产业在全球正处于产业地位上升的关键节点，这更需要良好产业生态环境的配套呵护。研讨会与会专家表示，虽然中国创新药产业发展取得了一定成效，但要使创新可持续发展，需要给足激励，以不断提升创新药的可及性，形成正向回馈的产业生态链，“如果创新药研发不能得到良好的回报，长远来看，会大大损害企业投入创新的动力”。

建立多层次支付体系

在支付端，如何对医药创新形成一个正向激励机制，以促使更符合人们需求？

目前，2018年成立的国家医保局正发挥着医疗支付举足轻重的“战略购买者”角色——连续4年调整医保药品目录，组织了五批国家药品集中带量采购。目前目录内药品总数达到2860种，众多常见病、重大疾病、罕见病用药等纳入医保，一方面惠及大量患者，另一方面也让创新疗法的销售能迅速实现放量，提前达到销售峰值。2021年谈判成功的目录外67种药品中，有66个是近五年内上市的新药，其中27个创新药实现当年上市当年入保。

但基本医疗保险的首要属性在于“能够保障广大参保人员的基本医疗需求”，其对创新药的购买支持受限于基本医疗的资金总额和支付方向，参会的一位政策研究专家直言：“从对新技术的战略性购买角度看，国家医保已经做得非常好了。但是老百姓对需求的无限性和资金有限性的问题依然将是一个长期的矛盾。”

满足人们多样化的医疗需求，需要有更多元的支付主体做补充，也能对创新药的更迭形成正向激励。

国家对“多层次医疗保障体系”有着明确的建设方向和目标。早在1993年的十四届三中全会决定就指出，要建立多层次社会保障体系。十九大报告提出，要加强社会保障体系建设，“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。

2020年，《关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步提出到2030年要全面建成：以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。这需要很多的实践努力，牵涉到整个制度创新。

参会的一位企业嘉宾认为，基本医保“保基本”的大思路，最近几年恐难发生大的改变。“随着创新药技术的发展，未来基因治疗和细胞治疗这类单次或者单价高的创新治疗方法会越来越多。但是怎么构建好和商保、第三方支付组织的合作，将是对此类产品最大的课题”。

现在，如何形成依托政府保障托底、激活商业资源介入、动员社会力量参与的综合保障格局正在探索中。在与会专家看来，核心的问题是找准各个支付方的定位，形成不同层次的支付方案供给，比如要用保险发挥预防作用，就应该让商保方从被动的支付方，向前端转变，通过“商保+医疗机构+体检+药企”的跨界联合，实现商保和大健康产业的充分融合，以大数据为基础进行精准的干预，从而降低总体费用。

建立“价值医疗”的体系就是对多层次保障体系的一个答案。价值医疗旨在以同样或较低的成本取得医疗质量或医疗效果的最大化。中国价值医疗体系正在逐步成型。国家药监局2021年6月颁布的《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》中，未来对药物器械的药物经济学和临床价值的评价被提升到前所未有的高度。

与会专家表示，如果把医疗上的“水分”充分挤出来，达到按效果付费，让“打麻将”的四个人都赢的可能性是有的。总额预付等控费手段都是在往这个方向尝试。一些药企也在积极推动“价值医疗”的模式。诺华CAR-T细胞治疗方法Kymriah在美国推广时就曾提出过“按疗效付费”的动议。辉瑞、百时美施贵宝等公司也联合保险公司推出过多个按疗效付费模式的保险产品。

有商业保险公司的行业人士认为，在医疗支付方案上，也可以遵循“价值医疗”的思路。“政府和商业保险公司有各自的优势、作用和定位。从筹资角度，政府可以制定规则，守住底线，开放空间与资源让商保公司进行业务探索和成长。对于商保公司，可以提供差异化服务，不应去单纯比拼低价”。

多方共付模式：希望与隐忧

从某种意义上说，高值创新疗法惠及患者的过程，如同新能源车的普及，不仅需要整车厂造车，还需要电池、充电桩等产业体系的配套，以形成可以解决病患可及性的支付体系。一位参会嘉宾表示，一个创新疗法的应用，无非就是三个层面：1.先要用得上；2.用得好；3.用得起。随着基本医保支出压力越来越大，顶层设计愈发强调构建“多层次医疗保障体系”，商业健康保险作为其中一环，受到各方重视。

近年来在全国兴起的惠民保被视为一个优质答案。“惠民保”是城市定制型商业医疗保险的通称，是近年来由地方政府及相关部门指导保险机构运作、与基本医保衔接的城市定制性商业保险。该类产品主打“低保费、高保额”，多数产品一年保费在几十元到200元，最高保额可达数百万元级别，尤其是在对医保目录外特药的保障方面，拓展了中国现有医疗保障体系的广度和深度。

在2021年10月21日召开的国新办发布会上，银保监会政策研究局负责人叶燕斐透露：“目前已经有58家保险机构在27个省市参与了超过100个城市定制型医疗保险项目，总参保人数超过了7000万。”

不过，目前大多数城市定制型医疗险项目还是属于启动阶段，大多还未经历过一个完整的保险期间，业务赔付率受项目赔付条件设置，当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能会出现亏损。

一些新推出的惠民保产品已表现出高赔付率势头。以上海沪惠保为例，截至2021年10月31日，上线4月累计赔付金额达到2.2亿元，单例最高赔付额30万元。按照这个赔付速度，全年可能有亏损风险。有参与研讨的专家担心，若出现大病保险式的连年亏损，保险公司将丧失承保积极性，“目前这类产品的承保期限大都是一年，不能排除在亏损压力下，保险公司停售此类产品的风险。”正基于此，专家建议，惠民保未来也可借鉴重大疾病定义的经验，通过保险公司与专业协会的合作，运用卫生技术评估等技术，制定商保的“药品目录”，通过清单制将创新药品、医疗新技术、新器械应用纳入健康保险保障范围，使惠民保商保目录明确，定价和经营风险更为可控。

还有专家建议，不妨尝试将多方共付的制度基石与丰富的金融手段进行叠加，比如治疗费用分期付款、特殊人群费用补贴、疾病进展全额赔付、疗效险相关援助支持等。此外，还有与会专家建议，商业保险除了自身赔付，还可以和慈善基金合作，设计更加开放、透明、合规的公益方案或者公益保险产品帮助患病者，提升筹资水平，提供长效保障拓展保障空间。

尤其是一些罕见病的救治和保障，关系到社会的稳定，体现的是社会发展、文明进步。一位研究卫生经济与医疗保障的与会嘉宾建议：惠民保类产品可以针对一些罕见病，提取一定比例的资金，成立一个类似“罕见病小基金”，单独核算、单独结算。

目前浙江等沿海发达省份已经开始类似探索。浙江建立的罕见病保障基金采用专款专用的形式，通过大病保险基金划转和省级财政进行筹资，按照患者经济承受力施行差额补贴，二次报销等精细化补贴。近年来的全国“两会”期间，也有委员代表建议国家医保局建立“罕见病专项保障基金”。

解决可及性的“最后一公里”

2021年全国“两会”期间，“创新药进入医保目录，却在医院买不到”的话题受到广泛关注。创新药审评加速、医保目录动态更新极大提升了患者的可及性与可负担性。但要确保创新药能真正惠及患者，还有诸多“最后一公里”的难题待解。

创新药国谈成功后，需克服诸多流通环节问题，医院由于目录限制等原因，并非所有药品均能顺利入院，而地方医保制定报销政策等需要一定时间，药店亦需要政策和资质要求才能销售。

一般场景中，创新药准入医院需经过药事委员会开会讨论，同意后方能纳入医院用药目录，即使一些临床迫切需要的品种可以采取先期临时采购，但总量有限。创新药入院过程总体来说依然较为缓慢。据媒体报道，2020年准入医保目录的肿瘤治疗新药，大部分医院可能落地要半年或半年以上。

监管层显然也注意到了这一状况。在坚持每年的创新药医保谈判以外，医保局在2021年5月联合国家卫生健康委印发了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，明确通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

“双通道”制度的出台，主要是为发挥定点零售药店分布广泛、市场灵活度高的特点，其与医疗机构形成互补，增加了参保患者的用药选择，解决患者买不到医保目录内药品的问题。

无论是“双通道”制度，每年备受瞩目的医保谈判，还是星火燎原的“惠民保”、罕见病慈善救助，归根结底，还是为了让更多创新治疗手段能够切实惠及广大患者，让科技的进步延续生命的希望。

正如与会专家所言：“中国在医疗保障体系方面已经取得了巨大的成就，下一步需要让医疗保障体系与医药行业创新进行有效的对接。”

*本文刊发在财新promotion频道，不代表财新网编辑部观点