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众惠相互:以“相互保险+科技”,推动儿科分级诊疗落地

2019年12月12日 14:16 来源于 财新网
当寒潮再次来袭,不少医院的儿科人满为患,挤满憔悴的家长与抽泣的小朋友。居住在成都高新区的杨女士和家里两个小孩,曾经也是其中排队的“常客”。

项目宣传图.会员妈妈带着孩子到社区医院看病
会员妈妈带着孩子到社区医院看病

  当寒潮再次来袭,不少医院的儿科人满为患,挤满憔悴的家长与抽泣的小朋友。居住在成都高新区的杨女士和家里两个小孩,曾经也是其中排队的“常客”。

  “排队3小时,看病3分钟”,今年冬天,杨女士一家终于告别了这一局面,不再忧心流感高发季,在社区就能找到优秀的儿科医生。

  在成都,针对儿童看病难的问题,众惠财产相互保险社(以下简称“众惠相互”)联合当地三甲医院发起儿童互助计划——“华西妇儿联盟家庭医生互助计划”,其愿景就是“让每个孩子都能在家门口找到好医生”。

  根据其提供的数据显示,在成都试点儿童互助计划后,试点区域的社区就诊比例提升78.9%,同时医疗费用、就诊费用同比下降34.2%。这不仅降低了家长的负担,也缓和了优质医疗资源的供需矛盾。

定点医疗机构——成都高新区芳草社区卫生服务中心外场图
定点医疗机构——成都高新区芳草社区卫生服务中心外场图

  让优秀医疗资源下沉社区

  数据显示,2017年我国儿科医生缺口超20万,医生仅10万人,但我国儿童约有2.6亿,一个医生要服务2600名儿童,儿科医疗资源严重不足。

  家长对儿科就诊的需求,集中在三级医院或儿科专科医院,导致大医院儿科人满为患,而社区医院等基层儿科难以发展。基于此,建立儿科分级诊疗模式已极为紧迫。

  如何在家门口享受三甲标准的儿科医疗服务?今年5月,众惠相互联合四川大学华西第二医院等,在成都高新区政府大力支持下助力“华西妇儿联盟”,形成“公立三甲医院+央企+相互保险”的高效协同,让优秀医疗资源下沉到社区。

  项目的最大特色之一,即为:引入介于社保与传统商业保险之间的普惠性非盈利的相互保险。在该项目中,由众惠相互牵头开发医联体内家庭医生服务卡、家庭医生互助计划、单病种付费等产品,由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担,探索以非营利性的保险支持等医疗金融创新方式。

  除了传统的健康保险赔付以外,众惠相互通过互助计划公约协调基层医疗机构、公立医院、患者和健康管理服务方之间的关系,利用数据化管理和调配手段实现医疗费用的控制,有效提高医疗服务质量。

  值得关注的是,这些家庭医生并非直接来源于三甲医院,而是在当地最好的三甲医院培训社区医生,这些社区医生通过培训考核、提升技能之后,回归社区带给社区群众提供高质量的医疗服务。

  如何让家长信任这一项目,信任家门口的儿科医生?众惠相互工作人员坦言,由于区别于其他传统保险营销方式,上述项目为最大化的服务老百姓,制定“自发起、自传播、自运营、自获益”传播方式,让老百姓真真实实的享受到好的医疗服务。

  基于此,后续,众惠相互将不断升级产品服务内容,提供老百姓真正需要的儿科诊疗服务,产生好口碑,推动会员“自传播”,取得良好效果。

  从这组数据可以略窥端倪。截至目前,该项目已为成都市21302人次轻症儿童提供线上预约、标准化看诊及直付结算体验,近1.5万人次的基层就诊量中仅1.2%患儿转诊到华西附二院,助力当地社会基层治理,落地国家分级诊疗政策,取得良好效果。

  目前,“华西妇儿联盟”已覆盖成都9个区县,包括妇幼保健院8家、基层医疗机构107家、认证家庭医生122名,并正向达州、巴中、眉山、资阳、西昌等地数十家医疗机构拓展。未来,该项目将在四川全省扩展,并计划于明年在贵州、重庆等地开展试点,形成分级诊疗和新“三明医改”的“西南模式”。

互助计划发起人作家宁远和她的孩子们
互助计划发起人作家宁远和她的孩子们

  探索中国相互保险2.0

  于中国相互保险而言,华西妇儿联盟家庭医生互助计划的落地,有着里程碑式的意义。不少保险业内人士认为,其标志着中国项目模式初具成型,将助推中国相互保险走进2.0时代。

  众惠相互相关负责人表示,该项目曾借鉴了美国“管理式医疗”模式(HMO),所谓“管理式医疗”是指医保机构(多为商业保险公司)、医疗机构、患者和其他利益方之间,形成一系列用于控制医疗费用、提高医疗服务质量的契约安排和管理手段。经过40多年的发展,其已成为美国医保运行机制的主流形式;截至2010年,美国管理式医疗模式已占整个医疗保险份额的99%。

  华西妇儿联盟家庭医生互助计划中,通过对家庭医生、诊疗标准、诊疗路径、监测评价等机制的有效安排,充分利用互联网信息技术及HIS系统数据,打造相互保险特色的“参与式医疗”模式,为被保险儿童提供便捷、优质、精准的健康服务及保险保障。

  医保机构从过去游离于医患关系之外的被动付款者,转变给医患关系的介入管理者,并通过对医疗机构供给行为、患者消费行为的主动管理,解决医疗费用和医疗质量问题。

  众惠相互在参考HMO进一步强化会员参与、评价、决策、监督的权利,会员“自发起、自传播、自运营、自获益”;同时,有效整合医疗资源,介入管理医患关系,通过契约安排和管理手段实现医疗费用的控制并有效提高医疗服务质量 。

  两年间,众惠相互走出了一条中国特色相互保险的“探索”之路,已然在保险市场扛起了“相互”的大旗,对提升保险服务社会民生和实体经济的能力,推进保险供给侧结构性改革。

  在众惠相互看来,相互保险组织具有特殊的历史使命和价值,其不以为股东盈利为发展目标,具有公益性、非营利等社会企业属性。另一方面,为了更持续、稳健的发展,同时为更好地服务、保障会员,相互保险组织也需要盈利。

  “众惠相互的定位是小而美,专而精,但这显然并非易事。“众惠相互相关负责人坦言,这是一个“厚积薄发”的过程,在坚守“金融责任”的基础上,既要有“创业的心态”,也要有“钻研的精神”。

  未来,众惠相互将加快探索和发展相互特有的产品和模式,打造核心竞争力,在真正服务和保障好会员的前提下,也能为其带来稳定的会员群体并保证实现盈亏平衡,最终实现高价值发展。

互助计划发起人资深媒体人郭轶和她的孩子
互助计划发起人资深媒体人郭轶和她的孩子

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