汤臣

12月8日，浙江省人力资源和社会保障厅发布了一份并没有引起什么人重视的政策文件。

这份名为《关于开展肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点工作的通知》决定，在浙江省内的四家医疗机构开展肝移植术基本医疗保险部分按绩效支付试点。

具体而言，18周岁以下的肝移植患者出院时，医保只按照费用的70%结算；患者出院后存活满1年的，医保才按应支付费用的20%再次结算；患者出院后存活满3年的，医保按应支付费用的10%再次结算。

如果奥马尔·伊什拉克知道这份政策一定会非常欣慰。这位孟加拉出生并成长的高个男子最为人所熟知的身份是美敦力董事长兼首席执行官，另一个身份则是长期以来价值医疗的倡导者。数周前，当健康点记者对他进行独家专访时,他反复强调：以疗效为基础的医疗支付模式不仅适用于美国这样的发达国家，更适用于中国这样的新兴市场国家。

或许，他的夙愿正在达成。

为什么要做价值医疗

长久以来，医疗系统的支付依据基本是按医疗服务量来付费(fee for service)。然而，越来越多的实践表明，这种支付手段间接鼓励医疗服务方提供更多甚至过度的治疗，以获取更多的报酬。随着全世界医疗开支的不断膨胀，在满足国民日益增长的医疗需求前提下，医疗控费几乎成为每个国家的大事，以控费为目的的医改成为“世界性难题”。

在这一背景下，价值医疗，即以提高医疗质量为目的的绩效付酬模式就不断地浮出水面，受到政府以及商业医疗保险的越来越多的关注、认同和采用。这其中，行动最快的就是美国。

2015年时，美国卫生和公众服务部(Health and Human Services)就公布了美国政府实施按疗效付费制度的具体时间表，计划在2018年，50%的国家医保体系Medicare的支付要实现这一模式。这是Medicare历史上首次为价值医疗（value-based payments）制定详细、具体的时间表。

2011年，联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）引进了护理服务捆绑支付项目（Bundled Payments for Care Improvement,BPCI），目前涉及24项普通治疗以及24项需手术治疗的病症，共1.4万个项目。已有很多医生在实际中应用了BPCI模式，这是一种改良型的捆绑支付模式，主要覆盖最多90天的急病护理以及急病后期护理，以便更好地进行出院后管理。据参与项目的医疗机构称，BPCI捆绑模式进展明显，而且比责任医疗组织更能节省费用。

基于这些成功案例，2016年，CMS在关节置换手术上推行了强制捆绑支付，涉及美国34座大城市的470家医院。这些医院必须为患者手术及出院后90天内的医疗质量结果负责，同时必须将全程的治疗费用控制在25，565美元（部分地区）之内，否则就将受到超额罚款。

不仅仅是CMS这样的国家医保，所有的支付方都越来越希望自己花出去的钱有意义。咨询机构Avalere Health今年所做的一份调查显示，美国目前四分之一的健康险计划与药企“至少有一个以疗效为基础的合同”。这类合同规定，药企是否能获得支付取决于被保险人的健康结果。

不过即便在美国这样的例子不胜枚举，奥马尔依然认为，价值医疗目前还是“说的多做得少”。“我们的确需要更紧迫一些。”他直言：以价值为基础的医疗体系是可取的，这在很多的医疗界人士中都有共识，但问题是如何去做。如果有确实可行的效果测量手段，不同风险的患者群体能够得到精准分组，为什么不在支付手段上迅速做出相应的改变呢？

为什么一家医疗技术公司要提倡价值医疗

从MTIF论坛到CNN采访，奥马尔已经在无数个场合为价值医疗鼓与呼。有媒体统计，2015年奥马尔在一次40分钟的采访中，提到“疗效结果”（outcomes）一词29次，“问责制”（accountability）一词11次。有美国媒体因此戏称奥马尔为“责任先生”。

这些词语不仅被奥马尔用来解释传统的医疗费用报销关系的改变，还用于解释美敦力的使命及其与患者的关系。为什么一家技术公司要给自己施加这么多的责任感和道德义务？

奥马尔认为，这是作为一家医疗科技公司的题中应有之意。是写在美敦力的DNA中的。“我们的目标是减缓病痛，延长患者生命，自然要关注我们许下的承诺是否能够兑现。”

另一方面，他如此强调当然也有商业上的考虑。作为全球领先的技术公司，美敦力在心脏起搏器、胰岛素输注、微波消融等众多细分技术领域独步天下。美敦力和类似美敦力这样以研发创新为生存之道的公司自信能够和医疗费用的支付方合作，将技术优势转化为控费优势，而这无疑会让它们赢得医疗费用支付方的青睐。

在近期出版的一期《哈佛商业评论》中，美敦力的人工胰腺系统就作为体现价值医疗优势的一个应用场景。这款系统被认为彻底改变了过去糖尿病患者的血糖监测和给药方式。

对价值的追求是所有消费者天然的本愿。近日国内关于莎普爱思滴眼液的汹涌议论，某种程度或许反映的也是民众对众多疗效无法确定甚至几乎没有疗效的药物的震惊和愤怒：大量的社会资源被用作虚假的疗效宣传，患者的最终权益却未能得到保障。

发展中国家是否适应价值医疗？

在中国，医疗支付方单一，过往的医疗控费手段也较为初级。比如中国的医院几乎不太可能因为30天再入院率受到支付方的罚款，但常面临的困境可能是年底医保资金紧张时“一刀切”地停用高值耗材。缺少精细化指标的后果往往是沦陷于粗暴式管理。

与奥马尔的故乡孟加拉等新兴市场国家一样，依然将主要精力放在扩大医疗可及性的发展中国家究竟是否存有实现价值医疗愿景的土壤？

“我不认为发展中国家推进价值医疗模式比发达国家更难。”奥马尔直言，“医疗可及性的确是一个问题。但医疗可及性不仅仅在发展中国家存在，在发达国家，即使支付不是一个问题，可及性问题也同样存在。”

在奥马尔的看来，恰恰相反，由于发达国家的医疗服务定价有各种复杂的既往制度，比如按服务付费，在转向价值医疗的过程中触动的利益方更多、制度成本更高，而新兴市场国家却可以在制定定价体系的一开始引入价值医疗的理念。“事实上，当你制定医疗体系时，你界定结果并衡量它们，这是再自然不过的事情了。”

事实也证明推进按疗效付费的价值医疗体系有多难。仅仅过了一年，在今年的八月，美国CMS就宣布暂缓在关节置换手术上强制推行按疗效付费，改为自愿参与。有分析人士称，这一决定，让美国未来三年的医保节约金额浪费9000万美元。

无责任则无价值。以价值为导向的医疗的前提必然是责任制的建立。奥马尔也承认，“今天的医疗体系还没有准备好彻底的改变。我们得一步一步的来。”

奥马尔给出了三个步骤：疗效结果必须以可测量的方式进行量化，达成结果的方法路径也必须可测量和量化；这些数据都必须是可以追溯的；另外对患者分群也是非常必要的。因为不同的患者风险水平不一样，得到的结果也必然是不一样的。总而言之，“要为疗效的可测量确立一个基本的‘基线’。”

这样的“基线”也正在中国慢慢确立。今年七月，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。明确提出了“实现多元复合式的医保支付方式”。按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按人头付费等多种付费方式将成为我们未来为医疗服务买单的依据，而所有这些依据，或多或少都有价值医疗、按疗效付费的影子。

奥马尔认为，理想中的价值医疗一定不是仅仅局限在院内的。很多时候，没办法在有限的医院就医时间完成对疗效的评估衡量，毕竟大量的病后康复是在院外的。不过在当下的中国，可以先从院内践行价值医疗的理念，确立支付模型和院内医疗服务结果的衡量机制，比如说对院内感染率的控制、ICU停留时间、再住院率等关键指标，也不失为一种可行的进路。

采访中，奥马尔努力希望传递的一个概念是：扩大医疗的可及性不是单纯的医疗控费。控费是手段而不是目的，“因为你可以把医疗费用控制到零，但那有什么意义呢？医生那时什么也不会做了。”

浙江省的政策目前只在四家医院开展，为期五年。看上去，更像是中国医疗政策制定者的投石问路。这块石头，究竟是只能在水面激起两轮涟漪后就归于平静，还是砸出一个新世界？至少我知道，眼下关心其进展的，远远不止中国人。

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