悄然筹备两年后，阳光融和医院于2016年5月8日对外正式营业，一时颇为外界瞩目。这是国内首家大型保险集团——阳光保险首次深度涉足医院投资，不仅是中国保险企业投资设立的第一家大型综合医院，也是国内一次性投入最多、开诊面积最大的大型非公立综合医院。
阳光融和医院地处胶东半岛中部的山东省潍坊市国家高新产业开发区内，占地950亩，一期工程建筑面积28万平方米，开放床位2000张，总投资30亿元，从一开始就依照三级甲等医院标准以及国际JCI医疗标准而建。
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险资从医缘起
张维功作为一家保险集团的领导者，他认为保险与医疗存在天然的共性——二者都与民生密切相关，若发生系统性风险，影响面会很大。因此，耐心经营与稳健发展才是关键，而阳光融和医院将用五至十年的耐心来发展。
对此，他曾表示，“阳光是一个金融企业，要挣钱我们不会投资医院，特别是不会投资大型综合医院。”
2013年12月30日，阳光保险集团与潍坊市政府签订《阳光融和医院有限责任公司组建运营合作协议》，由阳光保险集团、潍坊市人民医院、潍坊医学院三方共同出资建设这家综合大型三级甲等标准的医院。2014年5月，保监会批准阳光人寿控股阳光融和医院，促成中国首家由保险机构控股的综合性医院。阳光保险集团副总裁张明伦对财新记者表示，截至目前，阳光融和医院已投入超过15亿元，未来五年还将投入更多资金。尽管医院是依国际标准而建，但收费标准不会高于同地区的其它医院。
事实上，近年来保险公司与医院接触、合作的案例并不鲜见。这得益于保监会“国十条”的相关政策，这一文件明确“支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制”。而在最近的一年多时间内，国家层面密集出台了20多个与医改有关的文件，均从不同角度鼓励保险与医疗之间的深入合作。
这一政策力度也说明了医改渐入深水区，政府控费压力日增，相关部门已意识到单凭监管部门与医疗机构之间的博弈来控制医疗费用已难奏效。一方面，医院因为自身利益的考虑，缺少控费的主动性与积极性；另一方面，政府监管部门则缺乏相应的专业能力，控费有效性大打折扣。比照欧美经验，商业保险企业在解决这一难题中的作用举足轻重。
在中国，尽管商业保险的规模与社会医保不可同日而语，但因历经多年市场化竞争，使得商保的控费能力不可小觑。
阳光保险相关负责人对财新记者说，商业保险公司既要考虑扩大市场规模，又要保证永续经营，所以控费动力很大；此外，保险公司拥有较成熟的精算技术和核保技术，能合理定价并审核医疗行为；在日趋完善自动化技术支持下，数据整理和加工分析能力也较强。
“其实，技术只是手段，往往还是会出现道高一尺，魔高一丈的情况。”阳光保险相关负责人说，“终极的解决办法是要让医院、医生和患者等各方利益一致起来，让保险公司这样具有控费专业能力的付费方参与对医疗行为的监管。”
凯撒医疗模式能否复制？
全球范围内，凯撒医疗常常被视为医疗与保险深度融合的范例，美国总统奥巴马在推行全民医保时多次提到，“如果全美医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率，就不会有今天的医疗费用危机。”凯撒医疗集团也是健康维护组织（HMO，Health Maintenance Organization）的鼻祖，其核心是一个高度整合的医疗体系，旗下医疗机构和保险公司成为一个利益统一体，改变了医疗按项目付费的方式，并强调“预防为主、防治结合”，实现了医疗控费的目的。
然而，即使在拥有强大实力商保集团的美国，实现医保控费也非易事。就在4月19日，美国最大的商业医疗保险公司联合健康（United Health），到2017年将大规模撤出奥巴马医改中的平价医疗法案（ACA，Affordable Care Act）,原因是参与ACA的决策导致损失预计高达五亿美元。
而在不同国情之下的中国，保险公司面临的主要难题是以公立医院为主的医疗机构的过度医疗行为，控费同样很难。相关数据显示，国内商业医疗保险产品，40%的公司赔付超过100%，80%的公司赔付超过80%，现状很不理想。
“过去，由于保险公司被隔绝于医疗市场之外，对医院几乎没有话语权，所以无法对患者的医疗费用进行管理，”阳光保险相关负责人说，“其结果就是导致保险公司要么不做这块业务，要么对患者进行限制。”然而，对患者进行过多限制，在投保规则、核保条件方面重重设防的最终结果就是保险产品对投保人群没有足够吸引力，造成了医疗保险市场的恶性循环。
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医、保融合之阳光路径
在阳光保险集团高层看来，通过控股医院来摸索实现医疗控费是一条必经的路径。这种选择也在其它几家保险企业的收购或合作动向中得到印证，例如泰康人寿收购南京仙林鼓楼医院80%的股权；中国人保旗下的健康险公司先后与上海浦南医院、北京友谊医院签订全面战略合作协议；中国太保与海南骨科医院达成战略合作；北大方正人寿与北京大学国际医院签订战略合作等。
融和医院相关负责人说，阳光融和医院主要通过优化诊疗模式流程、管理机制、数字化手段等途径探索险资控费。医院首推的是多学科协诊MDT模式，具体而言就是围绕病人疾病诊疗。例如，融和医院整合心内科、心外科，建立心脏中心；整合神经内科、神外外科，成立脑科中心。按同样的模式，还设立了阳光融和影响中心、糖尿病中心、肠癌中心、乳腺癌中心、肺癌中心等。
“通过多学科、多专业有机融和、联合会诊、共同管理，从多角度进行专业综合判断、评估，为病人提供精准科学，个性化的治疗方案，”融和医院相关负责人说，“病人需要什么检查就做什么检查，什么药有效就用什么药，避免传统模式下各科室‘各自为政’带来的过度医疗和不科学诊断。”
此外，为了减少病人不必要的医疗费用支出，阳光融和医院采用了按病种付费的支付方式，这也与新医改中的医疗支付改革有所呼应。我国目前现行的医疗支付方式是按项目付费，相当于医院提供越多服务，收入就越多，因而导致医院控费动力不足。新医改推动的医疗支付方式是按病种付费，即DRGs (Diagnostic related groups)。DRGs是美国耶鲁大学的一批科学家在上世纪80年代研发的一套医疗支付制度，他们把疾病分成700多种与临床诊断相关的大类，比如糖尿病、脑卒中等，然后据此确定每一种疾病的标准理床路径以及标准成本。
对于DRGs的好处，国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、协和公共卫生学院院长刘远立在接受财新记者采访时说，是给到了医院针对病种的固定额度，这样医院就不会拼命上好药，因为过度医疗相当于增加医院自身成本。
刘远立说，DRGs是一项技术性很强的工作，因为标准成本的测算很复杂。
而在阳光融和医院，这样的尝试已经在开展。融和医院相关负责人说，目前医院已在实行自动化临床路径管理，将国家规定的糖尿病、高血压、阑尾炎等395种疾病纳入自动化临床路径。“详细清晰地设定了每一种疾病从入院到出院需要多长时间、每一天都要做什么、必须经过哪些基本治疗环节等等，有效控制诊疗质量，消除乱收费的现象，”上述负责人说。
同时，因为保险直接控股医院，融和医院还实现了医院与保险公司在医疗保险运营上的无缝对接，实现了信息系统的对接联网，数据共享、信息互通。融和的赔付也可以从事后审核的传统赔付模式，彻底转变为事中监控，实时结算。
从医院的管理结构上来看，阳光融和医院实行的是董事会领导下的院长负责制，董事长负责医院重大战略、投资决策，院长有充分的经营自主权、人事管理权和薪酬分配权。在管理机制上，张维功强调，阳光融和医院就是要用阳光的薪酬制度来体现医生价值，切断“回扣”等灰色利益链条，药品、耗材销售额不与医生收入挂钩。这些都可视为阳光保险从医院、医生端尝试的控费手段。
患者端：新保险产品试水
险资办医，一方面需要医院、医生的支持，在另一端还需获得市场的认可，也即患者的青睐。对此，阳光保险的负责人有清晰的认识，核心是医生团队。
在医生方面，融和医院的专家团队包括山东省肿瘤医院院长金明院士、北京安贞医院儿童心脏外科专家刘迎龙、北京天坛医院副院长神经外科专家张力伟、北京阜外医院副院长兼心内科主任杨跃进等。此外，融和与国际顶级医疗机构合作，例如美国哈佛大学Joslin糖尿病中心、以色列舍巴（Sheba）医学中心、美国杜克大学医学部等。医院也不惜重金投入与世界同步的先进的设备，各类7000多台高端设备中，单价超过百万的50余台，包括领先的PET／MR肿瘤诊断设备等。
好医院是一方面，阳光还在探索好的保险产品，并且尝试通过保险产品引流客户。
在具体产品方面，张明伦表示，目前为融和医院配套开发的一款产品是一年期医疗保险产品，年度保险金额为50万元。这款产品突破了常规医疗险的赔付比例，例如在医院和发生的住院费用和特殊门诊费用均按100%给付等。就诊发生的医疗费用将获得直赔，二无需客户先垫付后理赔。此外，这款产品也实现了社保内能保，社保外也能保。此外，保险客户还享受待诊专区、陪同就诊、绿色通道等诸多服务。
保险企业覆盖的是全国范围的、大体量的用户群体，而阳光融和医院是一家旗舰规模的单体医院，纬度不同二者如何联动，对此阳光保险相关负责人表示，阳光融和医院只是起点，阳光保险会考虑通过托管、收购或新建社区诊所等方式，与这家旗舰医院形成互联互通、双向转诊等，逐步扩大医疗机构的覆盖范围。未来还将依托远程医疗技术，辐射全国的阳光保险客户，包括京津地区。
此外，阳光保险在医疗＋保险之外，增加了“养护”的重要组成部分，类似于凯撒集团所提倡的诊前预防与诊后随访。融和医院将为其患者或者保险用户建立个人专属档案，客户和医院可以随时查阅自己的病例记录，持续为客户健康积累数据，增强健康管理能力。
甚至患者的心理诉求也被考虑到了，“我们还在医院里为不同民族信仰的患者和家属设置了专门的祈祷场所，让患者找到精神的寄托和慰藉，”融和医院相关负责人说。
医疗的“守门人”
阳光融和医院开业的时间正是五月立夏已过、小满将至的日子，然而也是在这样鲜花的季节里，一个年轻的名字引发了国人对医疗领域的重新审度——魏则西，因百度竞价排名规则与部队医院不正规的承包科室而早早结束了22岁的生命。
医疗信息普遍的不对称除了需要政府管制和监管以外，也需考虑第三方机制来弱化这样的信息不对称，除了诟病医疗信息搜索工具以外，保险作为医疗的第三方“守门人”也可发挥重要作用。
阳光保险相关负责人对财新记者表示，融和医院除了可以积累控费的经验，也可以在评估医疗供给的效率、效果的专业性上提供患者支持，譬如融和医院在实施的395种疾病自动化临床路径，又如保险人利用资源向患者提供既有医疗服务供给方之外的第三方意见，帮助患者获得更多医疗信息、更多的依靠选择，提高患者的医疗参与与决策能力。
“这些都是传统医院没有的，”张维功如是总结。但无论保险背景给这家特殊的医院预示着怎样的前景，张维功认为医疗的本质并没有什么不同，即“促进健康，救死扶伤”、“以病人为中心、已医生为财富”、“即便是耗尽所能，无力回天，也要给予逝去的生命最大的尊重，给予逝者的家人以最大的安慰”。办好医院的核心重要的永远是理念，而不是资金。
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