4月28日，国务院最新印发的今年医改重点任务中，重点提到了严控医疗费用不合理增长的问题。在这份一万余字的年度工作任务中，明确提到了要鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。回顾一年前，即2015年4月新一届国务院医改领导小组专家咨询委员成立时就大胆引入了数位擅长保险的新成员，人数远超以往各年，一时让医疗界关注。此后一年多的时间，国家层面又密集出台了20多个与医改有关的文件，均已透露出政策层面对控费压力，已充分认识到医、保协同发展已刻不容缓。
财新记者为此采访了国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、协和公共卫生学院刘远立院长，以及国家卫计委发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非，探讨医疗控费的现实，以及保险与医疗在一定程度上融和的未来路径。
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控费压力何来？
“毫无疑问，我国的医疗费用上涨速度比较快，在很多地区已经超过了社会医疗保费收入的上涨，因而对控费造成了压力，”刘远立说。目前来看，我国社保统筹一般在地级市，全国累计结余目前约有4000亿元，但控费压力各地不同，有些地方社保已经穿底，有些则能维持或尚有盈余。例如，武汉前两年就已经出现了每年十几个亿的超支，不得不依赖地方财政补贴弥补缺口，原因或是作为老工业基地，武汉的退休人员比较多，基金平衡面临着非常大的挑战。
顾雪非说，一个国家的社保平衡要考虑两个关键指标，筹资与支出，如果支出速度超过了筹资，基金平衡就会遇到问题。由于老龄化、新技术应用等因素影响，又由于医保全民覆盖带来的需求释放，因此医疗控费的压力不言而喻。“2003年新农合推出的时候，100个人中不到三人住院，但现在这个数字增长到十几，翻了好几倍。而就职工医保来说，我们现在是三个劳动力人口供养一位退休人员，但随着老龄化加快，这个优势就不明显了。”这意味着中国未来缴费的人减少，但花钱的人更多，如果对医疗费用不加控制，支出超过筹资的趋势显而易见。
医疗费用上涨的另一个重要因素是我国疾病谱正在发生变化，医疗支出中70%左右是慢病负担。“慢病的特点就是一旦发生就无法根本治愈，患病人群越来越大，医疗费用负担沉重，所以从长远来看，也促使我们的医保必须往健康保险的方向去过渡。”顾雪非说。
不仅如此，巨大的医疗费用中还不乏浪费的问题。刘远立以美国为例，2015年美国医学科学院的研究报告测算指出，美国每年医疗费用浪费高达7000亿美金，其中有些是因为病因不确定引起，但也有因为趋利行为而造成的不必要的花费，此外还有因为出于对医患关系的担心，医院、医生采取“防卫医疗”，即举证倒置的现实存在。“我们的医疗控费，聚焦的就是这些不必要的花费甚至是浪费，这些行为甚至可能造成对患者的伤害，也就是真正意义上的过度医疗。”刘远立说。
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控费动力何在？
刘远立认为，社保部门现阶段的控费方式可以用“简单”、“粗暴”两个词来说明，具体措施就是限制以及超额之后进行罚款。但是这种总额限费，按项目付费的医保支付制度很难赢得医院、医生的主动控费动力。至今，每年10月份总额额度快用完时，很多地方就会出现医院推诿病人的现象。“社保部门如果仅仅是为了控费而控费，不关心患者是否获取了相应的优质服务，那对消费者也是一种伤害。”
更关键的问题在于如何让医院与医生有自觉控费的动力，刘远立认为，这必然需要“支付体制改革”，即从现在的按项目付费转变为按病种付费，即目前国际上普遍使用的支付制度DRGs（Diagnostic related groups，按病种分组）。
DRG是美国耶鲁大学的一批科学家在上世纪80年代研发的一套医疗支付制度，他们首先把疾病分成700多种与诊断相关的大类，例如脑卒中、糖尿病等。然后确定每一种疾病的标准临床路径以及标准成本。“DRGs的好处有两个，一是给医院针对病种的固定额度支付，这样医院就不会拼命上好药，因为过度医疗会增加医院自身的成本。医院有控费动力的原因是DRGs制度下，节约下来的钱就是医院自己的盈余。”刘远立说。
刘远立认为，DRGs可以兼顾成本控制与质量保证之间的平衡，而且北京在这一领域已积累了十年的经验，目前已经形成了临床路径的北京版。“可以在此基础上逐步朝全国统一版本迈进，因为全国顶级专家都集中在北京，在北京版基础上再用两到三年的时间，纳入社保、财政，纳入医疗专家与经济学家的智慧，应该可以做到。”
顾雪非说，支付制度改革也是2016年医改重点工作的明确要求。“我们现在的按项目付费，实际上还是鼓励医院多提供服务，而类似DRGs这种打包付费机制，是鼓励在打包范围内尽量减少资源的损耗，结余归医院所有，这样在总费用可控的前提下可以激励医院减少不必要的资源消耗。”不过，顾雪非提醒，在这种新的付费方式下，也需更多考虑医疗质量的考核。他认为，“医疗服务质量好、费用低是一种理想的状态，往往难以实现。如果通过这样的改革，费用下降的幅度超过质量下降的程度，那也是一个可以接受的结果。”
两位学者都提到了支付制度改革是一项技术性很强的工作，标准成本的测算非常复杂，整套系统的制定需要相当长的时间，并且要集合全国的集体智慧才能有所突破。刘远立认为，目前国家在这方面的研究还不够，而且医院与医院之间的信息化程度有待打通，信息互联产生的医疗大数据是这一支付制度建立的重要基础。
在此之间，一些IT类企业与保险企业的积极作用发挥了作用，例如海虹控股、卫宁软件等，通过帮助医保部门进行技术性的处方审核，不断积累相关大数据。例如广东湛江的社保局，通过与海虹控股的技术合作，解决医疗费用的审核与控制，可以便捷的自动发现不规范与可疑的处方。顾雪非则介绍，新农合在一些地方开展了有效的支付制度改革探索，例如云南禄丰的DRGs付费、河南宜阳以临床路径管理为基础的单病种付费、江苏常熟的按床日付费等。
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医疗控费中的保险角色
DRGs还不是最彻底、最有效的支付方式，顾雪非认为，医保更理想的目标应该是长远考虑国民的健康问题，是健康保险，而不仅仅是疾病保险，“但转变是一个漫长的过程，因为所有医保管理者的人都会盯着基金赤字的问题，对医保管理方而言，最好的办法是用简单的方式把费用控制住。”
顾雪非说，在国家十三五规划纲要中，医改、医保、医药、重大疾病防控等内容都被放在健康中国的框架下，医保的功能定位不仅仅是解决就医负担、分散疾病风险，而是要充分发挥其配置医疗资源的功能。而在最近的2016年医改重点任务中，又提到了鼓励医疗、医药、医保统一的管理体制。“三明的改革就是把医疗、医药、医保的管理全部集中起来了，因为医疗与医保如果是对抗的状态，很可能是一个两败俱伤的局面。”
医保作为第三方付费者，医保全民覆盖后，医生与患者的利益是一致的，医保无法根本制约医生与患者的行为，医生与患者出现“合谋”是完全有可能的。顾雪非认为，这就是美国出现HMO的原因。HMO是Health Maintenance Organization的缩写，相当于保险公司办医院或者医院办保险公司，这种组织在美国三分之一的市场。这个组织最理想的状况就是它为了自身的财务安全或经济收入，主动去关心投保者的健康，尽量让他们少生病或者不生病。“HMO这种组织就是让医疗与保险统一，实现了医生既对患者忠诚，也对保险公司忠诚，这中间就有了平衡，可以取得比较好的控费效果。”顾雪非说，“而且，HMO是健康管理组织，一方面它是医疗与医保的融合，另一方面它从健康入手，不仅有了转诊制度，而且让全科医生为参保人做积极的健康管理工作，因为节省的钱就是整个集团的利益。”
顾雪非认为，当医疗费用很难控制的时候，HMO是很值得借鉴的路径，其实质就是保险与医疗真正意义上的融合。但是在中国，截止2015年底商保约为2000亿元的规模，而中国整个职工医保、城镇居民医保以及新农合，规模达到一万五千亿左右，商保规模远不能与社会医保相提并论。“HMO的原理可以借鉴，”顾雪非说，“从社会医保的原理来说的话，那就是医疗与医保需要协调发展，因为一个是供给侧，一个是需求侧。医保基金并不是说要控制住不花，结余多了会是个很糟糕的结果；最好的结果是钱花得好，基金支出效率高，这就需要通过支付制度改革，通过绩效考核机制，通过医生的收入分配制度来实现。
对于这一更为彻底、有效的控费方式，刘远立则仍有保留，他认为HMO在现实情况下也可能出现过度节省的情况。“美国的经验教训表明，也有一些消费者，特别是癌症患者，他们在HMO的服务下，认为自己被剥夺了接受最新药物治疗的权利。这说明这种形式也有自身的天花板。一些有能力的消费者，希望获得选择的自由与权利，所以HMO是美国医疗体系中三分天下之其一。在具体的现实情境下，也会因为保险公司缺乏能力或者动力而出现弊端，不过HMO的动力与压力确实会比别的方式大很多。”
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