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“看病难”大山如何移——专访王陇德

2012年10月29日 16:22 本文来源于 财新网 订阅《新世纪》《中国改革》|注册财新网
  

   未来五到十年,中国公共卫生政策的框架和侧重点是什么?中国医疗卫生管理体制改革的方向何在?中国公共医疗卫生质量能提升到何种水平?围绕这些问题,中华预防医学会会长、中国工程院院士、全国人大常委、国家卫生部原党组副书记、副部长王陇德教授日前接受了专访。

    从慢性病看公共医疗卫生体系建设和完善

    我们的基本目标是,在今后10年,建立一个能够动员全社会力量参与、高效提供疾病预防控制与健康促进服务、基本实现人人都能公平享有公共卫生和医疗服务、符合中国国情的公共医疗卫生体系

  请你谈一下未来五到十年中国公共卫生政策的基本走向。

  王陇德:将来,要降低国民重点慢性疾病发生率,延长中国人均健康预期寿命,关键在于强化疾病预防控制和健康促进工作。

  新中国建立以来,在公共卫生领域,我们主要致力于应对传染病,并取得了显著成绩。当前,慢性病的发病率、死亡率快速上升,而我们对于慢性病的预防控制能力则明显不足,因而亟需建立慢性病防控体系。我们的目标是,在今后10年,建立一个能够动员全社会力量参与、高效提供疾病预防控制与健康促进服务、基本实现人人都能公平享有公共卫生和医疗服务、符合中国国情的公共医疗卫生体系。

  要实现这个目标,首先就需要明确政府责任,遵循科学规律,建立工作制度。现在,在传染病防控领域,哪些属于公共卫生工作,我们在大的方面是清楚的。譬如,预防传染病的疫苗是政府买的,冷链由政府提供等。可是,对于慢性病,很多东西是含糊的。譬如,对慢性病防治知识的科普宣传,很多政府工作人员不认为这是政府的事。他们认为,慢性病与生活方式联系紧密,而生活方式是个人的事,政府为什么要管?这样,国民健康素养尤其是对慢性病的预防素养低下。目前,国民具备慢性病预防素养的,100人中间不到5个人。

  在健康科学普及方面,我们缺乏政策支持。科普到底算什么?在业绩评定里没有规定。写一篇文章,搞个科研项目可以晋升职称,但科普什么都不算。应该尽快弥补这方面的不足。

  另外,慢性病预防,如中风预防和控制,很多技术性工作应由医疗机构来承担。这些都属于公共卫生工作,理应得到公共卫生经费支持。但目前的状况是,医疗机构自己挣了钱拿出来贴补公共卫生,所以没有积极性。

  其次,工作体系建设在疾病防控工作中非常重要。建国60多年来,在传染病防控方面,我们已逐步建立了比较完善的传染病防控工作体系。自2003年SARS流行以来,我们应用IT技术建立了医疗机构传染病直报网络系统,医生一旦诊断了传染病,马上就可以上网报告。过去,医疗机构发现传染病后,先填写纸质报告卡,然后通过邮局寄到县区防疫站,防疫站一个月汇总一次报到卫生部,一个月之后我们才知道哪个地方发生了几例传染病。那怎么来控制疫情啊!现在,通过上网报告,卫生部一天之内就能知道每一个病例的具体情况,马上就能采取具体的控制措施。由此可见,信息沟通非常重要。

  但是,这个措施只解决了传染病管理的后半部分,即从诊断到报告的工作效率和质量。可前半段呢?病人什么时候意识到应该赶快去就诊?这就关系到前面所讲的健康科普。只有受过科普教育,患者才能意识到什么症状需要及时就医,不是随便买点药吃就行了。再一个,现在好多医疗机构在传染病诊断方面仍然非常薄弱的,有些传染病就在医疗机构里传播。要把医疗机构及时发现传染病和及时控制传播的工作机制建立起来,严格传染病控制管理规范。要对医疗机构的所有工作人员加以培训,特别是对一些不常见的急性传染病病例的诊断、控制传播要点,都必须掌握,一旦发现病例或疑似病例,马上进入规范的工作程序。

  目前,我们在传染病防控体系建设方面还存在很多薄弱环节。一是医务人员知识不足,没有受过培训,没有见过病例。二是医院工作程序不完善,碰到什么情况应该怎么样去做,不明确。三是医院的应急准备不足,不具体。现在,绝大多数医院没有疾病控制机构,只有一个保健科。而防止患者在医院内的感染要有专人负责,去检查,去消毒,要有预防交叉感染的措施,要具备基本的设施条件,一旦发现急性传染病人,马上就可以隔离。总之,传染病的防控工作体系建设还需进一步完善。

  另一个更为重要的就是慢性病防控中的工作体系建设。慢性病预防中的二三级预防和部分一级预防都应该由医疗机构具体实施。但目前我们的医疗机构都在做诊治,等着病人上门看病。其实,就当今医疗技术发展水平而言,绝大部分慢性病是不可能完全治愈的,高血压、糖尿病都要终生用药。另外,糖尿病、血脂异常、房颤等的患者,都容易发生中风。对这些患者,只要及时发现和控制好这些疾病,就不会发生中风。但是这些有效的筛查和干预工作,目前我们的医疗机构都没有去做。

  中风现在是中国的第一位死因,而且死亡率是发达国家的四五倍。同时发病率还在以每年9%的速率快速增长。中风的后果非常严重,但是,只要前期把危险因素查清楚了,干预好了,绝大多数人是可以不得这个病的。医疗机构要做中风高危因素的筛查,比如说患高血压的,患糖尿病的,血脂异常的,有房颤的,都容易发生中风。筛查之后,然后实施干预,让它尽可能不发生。还有控盐,要教给家庭主妇知识,摄入盐分过多会得高血压,会得冠心病、脑中风,要养成淡口味的生活习惯。

  对慢性病的防控要加强体系建设。第一,政府要加强引导,要提供一部分保障,设置项目,拨付经费,培养人才。

  第二,运用宣传教育、新闻传播等各种方式动员全社会参与。中华预防医学会发起成立了中国健康促进联盟,联合一些社团、非政府组织教育协会、广播电视协会、劳动保险、体育总会、妇联、工会,还有医师协会、医院管理协会等20家机构,利用各自优势来共同做好健康教育、科学普及、疾病预防。从整体上说,我们采取的主要策略是,提高素养,教育先行。一定要把防控措施摆在首位,预防的关口要前移,重心要下沉。

  第三,加强分工协作。医院现在的专业分工是从卫生技术角度来分的,一个科管一个器官或一项技术方面,并且专业越分越细。但是,现在许多疾病涉及多个器官,而且发生的不同阶段,采取的应对方法是不一样的。比如颈动脉,按以前的技术分工就没有人管。因为,头颅里的血管是神经科管,心脏里的血管是心血管科管,脖子里的血管谁管?我们没有相关科室,所以没人管。而在美国,对颈动脉狭窄已经研究了几十年了,它们非常重视。

  颈动脉狭窄导致缺血型中风的几率达20%到30%。颈动脉狭窄率超过70%,年发生率达5%。我们许多人不知道自己的颈动脉状况,因为没有人去筛查。这个地方一动手术,斑块一拿走,就基本去除了由此引发的中风危险。美国现有3000多名合格的医生可以做这个手术,中国不到30人;美国每年可做12到15万例这类手术,中国2011年才做了600多例。这就是我们与别人的差距。从业务技术分工上来说,也不合理。

  以前说到中风,就是神经科的事情,心血管科根本不管。现在越看心血管科在控制中风中越重要,因为这两者(心血管疾病和脑血管疾病)都有共同的危险因素。在心血管科筛查中风的高危因素,可大幅度提高中风预防的工作效益。同时,提倡学科合作,规范诊治,还能给患者提供最佳的治疗方案。

  第四,就是高危检查,目标干预。譬如慢性病,每个人致病的危险困素可能是不一样的,不像以前的麻疹、流感之类,主要致病因素和症状都差不多。拿中风来讲,既要整体考虑,又要考虑个体差异。从整体考虑,就是卫生系统必须重视中风的防控问题;涉及到每个人,就要具体问题具体分析,要针对引致个体患病的危险因素的不同采取不同的医疗策略,进行目标干预。比如耳聋,以往只是重视药物致聋问题。现在看来,有一部分是基因对这些药物敏感。有些军人,炮一响,聋了;有的孩子,家长一巴掌,打聋了,也是基因问题。因此,对新出生的孩子,可以用仪器检测,有没有这种基因。有这种基因的给他(她)一个卡,看病时拿给大夫,注明哪些药不能用。这些将来都应该属于公共卫生服务,不是直接的医疗服务,而是疾病预防。

  第五,医保应该改革。现在很多情形是病重了才花钱,才报销。医保制度要未雨绸缪,防范于未然。以上提到的重点慢性病是治不好的,只能缓解症状。但是,根据国际医学界研究,绝大部分慢性病是可以预防的。现在医学科技发展的一个趋势是研究如何预测、预防疾病。我们应该逐渐考虑怎么把医保费用放在前半段。比如,ICU的患者,大多数是中风这样的疾病。其实,筛查一个颈动脉只需要100多块钱,中度以下的狭窄可以用药物控制。在中国,大部分残疾是慢性病导致的,占53%。这些残疾其实是可以预防的。像中风,就是导致肢体残疾的首要因素。听力残疾方面,老年人占了56%,其中的一部分是由颈动脉狭窄引起的。切除颈动脉斑块,就能恢复听力。

  第六,推动医学教育改革,积极探索在医学生,特别是临床医学生,怎样获得更多的公共卫生知识。中国走的是前苏联的路子,公共卫生和临床截然分开。这造成很多问题。在其他许多国家,培养了很多全科医生,他们把所有基本预防保健的问题都解决了,人们去大医院只是解决复杂的问题。但是,我们这里没人管家庭慢性病的预防保健,一直等病重了才到医院去。或者说,反正现在有医保了,管它需不需要,也到医院去。这样导致医院效率不高,该看病的排队也看不上,不必看的却要白白浪费医疗资源。在国外,就很清楚,有问题首先是通过全科医生和社区诊疗,确有需要才转到大医院去。所以,我们必须尽快培养大量的全科医生,完善基层预防保健工作网络。

    医疗资源配置如何一碗水端平

    政府要发挥引导作用,特别是对欠发达和农村地区医疗人员的待遇保障要到位

  中国公共卫生和医疗资源的配置不均衡。这种不均衡突出地表现在城乡之间、发达地区和欠发达地区之间,也表现在体制内外。国人把“看病难”列入压在头顶的“新三座大山”。你认为,应如何解决医疗卫生资源配置不均衡的问题?

  王陇德:在这方面,政府要发挥引导作用,特别是对欠发达和农村地区医疗人员的待遇保障要到位。一个医科毕业生,分到一个城市大医院和一个县医院,不单是发展前途各异,而且待遇差别悬殊。这就是政府的责任了,政府就是管公平的,对那些到偏远地方去的毕业生,就应该大幅度提高待遇,甚至在培养时就应该给补助。

  从另一方面来说,要考虑到中国的实际情况。中国区域差别很大,要一个医务人员长期呆在一个偏远地方,服从国家和人民的需要,把一辈子都献给那个地方,既不合情理,也不太现实。他们还有家庭,还得考虑孩子的教育。如何解决这个现实问题呢?我在卫生部的时候,研究制定了一个方案,中国西部有1500个乡,正好我们二级以上的医院也是1500个左右,让它们结对子服务。结成对子就有责任了。同时,大医院领导和医务人员常去农村看看,从感情上也能受到触动。有些农村地区很贫困,自己所在的大医院家大业大,给他们支援一点,基层的设备条件也就有了;还可以直接带教,免费给基层培训人才。这样也增进了相互之间的感情。

  另外,要作好对口支援,不能让医院出人又出钱。要它出人,人走了,就少了收入,还要支付住宿费、伙食费、补助费、路费,负担更大了。我们建议中央财政每年拿12亿出来,每个人两万块,把下乡人员的工资和路费等支付了。财政部也同意了。这样,对口支援的医院每年派三名医生下乡,一年一轮替。他(她)也不长期呆在那里,家还是在城里,这就解决了后顾之忧。这个办法符合实际,能够操作,也能够解决问题。可以保证有合格的大夫在乡镇医院工作,当地人能看上病。

  现在网络发展得非常快,也可以利用网络来会诊,大力发展远程医疗。

  目前中国公共卫生支出情况如何?与发达国家相比,中国公共卫生支出占财政支出比例达到多少才算合理?

  王陇德:现在中国卫生支出太少。美国的卫生支出占政府总支出的21%。这是2005年的统计数据。印度占3.5%。中国只占1%。

  不能笼统谈卫生支出占GDP多少,因为GDP里面有政府支付的一部分,也有老百姓自己支付的一部分,老百姓支付的部分原来几乎占一半以上。这几年情况有所变化,但是,现在政府支出还是太少。现在,人均公共卫生支出是25元,“十二五”期间将增加到四十元。但是,现在把很多费用都往公共卫生这个筐里装,根本不够。所以,应该明确政府责任,到底保障什么?一条一条地列出来。

  去年,中央财政中卫生支出占中央财政总支出的3.1%。希望“十二五”末能够占到8%。

  未来十年,中国公共卫生管理体制有无改善的空间?

  王陇德:从管理体制来讲,卫生领域应该实行综合管理。

  龙多不治水,这是规律。但我们偏偏违反了这个规律,把本应综合管理的领域分开了,多部门来管。政出多门,必然效果不彰。

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导语

医生的能力和自信对于偏远地区的医疗发展至关重要,纸的出现推进了信息的可传播性,深受古代伟大发明的影响,GE的创新研究使移动医疗变成可能。