大病医保 钱从何来

保大病还是保小病？天平终于倾斜。

围绕着中国基本医疗保险制度走向，争论已久。相较于一些发达国家将更多资源用于对大病的保障，中国现有医保制度倾向于保中病，小病和大病开支较多由个人承担。但近年来，中国人慢性病、重病发病率连连走高，大病风险已非单个家庭所能抵御。随着层出不穷的大病重病患者悲剧不断涌入公众视野，改革的呼声日益迫切。

2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），承诺基本医保不能报销的合规医疗费用，可再报销至少50%；个人所缴纳的保费，并不会额外增加。

这一制度安排，正是针对中国当下日益沉重的大病负担。"大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。"国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚说。

目前，中国基本医疗保险制度大致实现"全覆盖"，城镇劳动者享受城镇职工医疗保险（下称职工医保），城镇非从业居民享受城镇居民医疗保险（下称居民医保），农村居民由新型农村合作医疗制度（下称新农合）来保障，三套制度参保人数已达13亿。但这些医保所覆盖人群的医疗开支，仅有49%-64%不等可获补偿。三套制度之外是公务员和事业单位人员享受公费医疗，近九成医疗费用可报销。

对于最贫困的群体，政府提供兜底的医疗救助。但在基本医疗保险和医疗救助之间，仍有庞大的资金缺口无从弥合。"未富先老""未富先病"的阴影下，面对大病风险，即便有较稳定的收入、有相当多积蓄的家庭，也将陷入困境。

按照国际标准，一个家庭的卫生支出如果占家庭可支付能力的比重等于或超过40%，即遭遇灾难性卫生支出。国际权威医学杂志《柳叶刀》今年3月刊发的文章称，2011年中国灾难性卫生支出的发生比例为12.9%，即1.73亿中国人因大病陷入困境。

为了弥补制度中有关大病保障的缺失，最高决策层终于拍板，此次六部委联合公布的《意见》，要求各地从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，作为大病保险资金，向商业保险机构购买保险。即要在基本医保之上，再加筑一层带有强制参保、普惠意味的商业保险，以加密保障网络。孙志刚表示："有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。"

如此，大病保险，中国基本医疗保障体系中这道未尽的缺口，能否弥合？多位业内学者接受采访时表示，仍有关键的疑问待解：保障提升无法绕开筹资规模扩大的关口，钱从哪里来？筹资规模提升的同时，医疗机构的效率仍然低下，何为真改革？配套医改措施若不同步进行，大病保险制度运作前景难料。

蓝图已就，知易行难。

保障何来

在基本保险之上，补充商业保险，被视为最切实有效的方法

医疗资源盘子有限，始终是中国医疗保障水平提升的最大掣肘。此次由国务院医改办主导的改革，试图以商业保险嫁接社保的形式来破解困局。

由于医保基金筹资有限，在职工医保、居民医保和新农合等三套制度的构架当中，均设立医保报销封顶线，超过封顶线的大病开销基本医保不予承担。同时，医保目录对"保基本"的定义非常谨慎，入列药品多是受益面较广的常用药，极少针对大病的特效药、进口药。

提高保障水平，无非是调整上述几条门槛线。事实上，三套制度的起付线、封顶线等指标近年来也有所调整，但幅度和频率仍赶不上医疗需求的快速增长。国务院医改办相关官员对分析称，制度安排是刚性的，因为调整往往牵一发而动全身，需经过准确严密的精算和复杂审慎的行政审批。若保障待遇提升过高，可能导致医保基金难以为继的尴尬。

旨在保基本、广覆盖的基本医疗保障体系，显然难以包揽所有大病。政府部门此前也有探索，由卫生部门主管的新农合，甄选出数十种病种，对其尝试按病种付费，在限额内提高报销比例。但在有限的资金下，能被纳入大病保障的病种毕竟是少数。且甄选病种提高保障的方式，始终受到公平性的质疑。

"要想依靠基本医保完全解决大病费用问题，肯定撑不住。"北京人社局一名官员面对基本医保基金近年来的收支紧张曾表示。

在基本保险之上，商业补充保险被视为最切实有效的方法。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（下称《决定》）中，即提出对于"超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决"。

此后，职工医保探索出多种形式的补充医保，包括地方政府或强制或自愿地增加个人筹资，由政府运营或统一购买商业保险，也包括以企业为单位的团体参保，收入优渥者甚至还自行购买个人健康保险。

相较而言，城镇居民和农民的医疗保障明显不足。基本保险的待遇水平本身就低，又无工作单位为其提供补充保险。市面上的商业保险价格昂贵，在商业保险"逆向选择"的机制下，最需要保险的弱势群体反而被排斥在外。

正是此种待遇的明显差距，此番大病保险新政，便着力要为城乡居民建立一层补充保险。至于这一大病保险的保费，国务院医改办明确提出"不再额外增加群众个人缴费负担"。

决策者首先想到了医保资金结余。对于结余不足或没有结余的地区，则要求这些地方在年度提高筹资时"统筹解决资金来源"。在医保体系建立之初，各地因担心资金安全问题，均保留了较多风险基金，此后连年沉淀，已不是一个小数目。即便在2009年卫生部等多部委联合发文件要求降低结余率，迄今为止，全国仍累计了大量基金结余。

审计署于2012年8月初公布的全国社保资金审计结果显示，2011年，新农合基金累计结余824.42亿元，居民医保为413.57亿元，部分地区将二者统一的城乡居民医保基金累计结余125.79亿元，而职工医保累计结余为5525.52亿元。前述各项总共累计结余6889.3亿元。

"现有的实际报销比例不高，又有大量的医保基金结余。"国务院医改办一位官员称，与其在现有制度上精细调整，不如通过增量的制度创新，对存量的进行制度改革。

之所以选择加大对大病的保障，而非进一步保障基本医疗，卫生部一位官员解释称，在筹资水平还不高的情况下，如将结余用来普遍提高保障待遇，只能在现有的基础上多报销几个百分点，"老百姓没什么感觉"。反之，将结余用来保障因病致贫的大病患者，更为实际。

用这笔钱再购买一份商业保险，成为一个可行的选择。孙志刚就此指出，首先可以发挥商业保险机构专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约；其次，商业保险机构在全国范围内统筹核算，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应；第三，专业化管理和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率；此外，也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

获悉，《意见》出台前，2012年4月，国务院医改办副主任徐善长带队，前往已有商保承办补充医保经验的河南洛阳、江苏江阴等地。在综合考量各地试点的经验后，《意见》做出市场化的选择--要求各地使用城镇居民医保、新农合基金购买商业大病医保。

筹资阴影

医疗费用平均每年以15%的速度增加，基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在降低，仅仅依靠医保基金的现有结余，恐难支撑大病医保所需

一个关键性的问题是，医保基金现有结余是否真的足以支撑大病医保所需？

国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本调研，测算出大病发生概率为0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过20万元的个案一年不超过5例。由此测算下来，平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病，而目前基金结余可以支撑未来三年用度。

但是，三年后筹资何来，不得而知。虽然财政每年都在增加对居民医保和新农合的补贴，但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在有意降低，仅仅依靠累计结余并不足为长远计。

具体到医保基金的不同体系，承担的压力亦有不同。目前约3亿人参保的职工医保，平均每人每年筹资2031元，实际报销比例64.1%，累计结余高达5525亿元；覆盖另外10亿人的居民医保和新农合，筹资水平仅分别为平均每人每年246元、230元，实际报销比例分别为49.2%和52.3%，累计结余总共不过1300多亿元。

不同地区间差异也十分显著。尽管从全国范围看，累计结余总额不低，但东中西部情况迥异。卫生部一位官员告诉，在医疗服务可及性相对较差、医疗费用相对较低的西部地区，医保基金结余相对宽松。但在东部及沿海地区，结余就趋于紧张。

同时，人口老龄化压力如达摩克利斯之剑，悬于基本医保基金之顶。2012年6月9日，人社部副部长胡晓义在第八届健康产业论坛上表示，截至2011年，中国已有60岁以上老人1.85亿，老龄化以平均每年0.5%的速度快速提升。"大家都注意到我们医保基金有一些结余，但把老龄化因素考虑进来的话，我们更应该对医保资金的支撑能力感到忧虑。"

此外，基金结余也不可能全部用于为大病医保筹资。财政对新农合的投入往往相对滞后，尽管每年1月1日起都按照提高后的保障待遇为参合人报销，但财政预拨款项通常要到3月才能拨付，再次划拨要到7月之后。中央财政拨付后，地方财政资金也很难立即到位，有时基金账户上只有农民自己缴纳的费用。这要求基金必须保留一定比例结余，滚动到下一年初为农民报销。

即便将财政每年增加的拨付考虑在内，基本医保基金还要面临另外一层追问：在实际保障待遇不高的情况下，追加的资金应该优先提高基本医保待遇，还是优先兑现政府对大病医保承诺？

依照国务院医改办此前测算，罹患大病的患者比例并不高，发生概率为0.2%-0.4%，居民医保和新农合参保（合）人数约10亿。这意味着，基本医保基金要选择对10亿人提高保障，还是对200万-400万人保障大病？

据了解，在大病医保制度设计之初，国务院医改办曾考虑将结余较高的城镇职工医保也纳入集中购买商业补充保险的范畴，但这在相关部委间未达成共识。

知情人士透露，人社部的考虑是：一来职工医保的保障待遇已经相对较高，增加对大病保障的需求并不迫切；二来基本医保应以保基本为主，如结余过高，可以探索在政策范围内提高报销比例，或调整医保报销范围，而保障大病的补充商保更适宜交给市场，于基金效率更加有益；三来职工医保自1998年建立，各地已自发探索了补充医保的多种形式，包括政府组织强制购买，也包括自愿参加，许多企业已选择给员工购买商业补充保险，没有必要再从中央层面硬性要求。

另外，职工医保自身压力仍然存在。与城镇居民医保、新农合不同，城镇职工医保参保人退休后不再缴费，随着老龄化压力趋重，主管城镇职工医保的人社部门，也不敢贸然对保障大病许下更多承诺。

没有城镇职工医保的加入，目前大病补充保险仅仅覆盖筹资更低、结余相对更少的城镇居民医保和新农合，实际报销比例本就不高，在此基础上对更多的自付部分"二次报销"，长远来看，显然会对医保基金形成较大压力。

前述卫生部官员告诉，此次出台的《意见》仅是指导性质，并非要求全国各地立刻全面铺开。文件中提出的"大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障"。至于何为高额医疗费用，何为合规医疗费用，均由地方政府自行探索确定，以规避保障待遇提高后可能发生的基金风险。

"现在先搞试点，摸索经验，允许各地有自己的做法，有的地方暂时不愿意搞，也没关系。"该官员表示，对地方试点的原则性要求，仍然是在有限筹资来源下摸着石头过河的举措。

缺口潜伏

大多数地区提供的实践经验，不断预警大病保险的支付风险

事实上，早在2000年左右，即有地区率先建立了城镇职工大额医疗保险制度，并尝试引入商业保险公司经办。各地的居民医保和新农合发展速度并不相同，亦有沿海地区对城乡居民的大病保险进行探索。

参保形态各式各样。有的地方选择政府组织强制性购买商保，以扩大风险池，提高保障能力，如江苏太仓；也有地方政府选择保留补充保险自愿参加的特征，允许个人自由选择，如江苏江阴。在具体承办方面，购买商保和政府医保中心直接经办也一直并存。

先行先试者中，江苏太仓被视为典范。自2011年起，太仓在城镇居民医保、新农合统一为城乡居民医保的基础上，从职工医保基金中拿出每人每年50元，城乡居民医保中拿出每人每年20元，向中国人民健康保险公司江苏分公司购买商保。在此之前，太仓城乡居民医保政策范围内住院报销比例达68%，但当医疗总费用达到10万元时，实际自付比例只有一半。而补充医保介入后，患者自付部分总额超过1万元的部分，均可在扣除医疗高消费项目后，享受大病医保补助。据太仓人社局统计，2011年住院医疗总费用超过20万元的患者，实际报销比例可达74.8%。

增加20元的筹资，换来将近75%的大病实际报销额，太仓的经验被包括国务院医改办在内的中央机构推崇。然而，在这一高水平保障背后，是城镇职工的极力"反哺"。与诸多地区三大保险各自为阵不同，职工医保基金拿出的每人50元筹资，与城乡居民医保基金拿出的每人20元筹资，通过商保桥梁，三类人群的基金统筹在一个资金池里"互助共济"。尽管缴费不一，但支付水平一致。2011年，太仓享受到大病补充保险的2641人中，1361位职工获得的报销补偿金额仅为职工医保筹资额的48.2%，1280位城乡居民，则获得补偿825万元，为城乡居民筹资额的237%。在职工医保的补贴下，居民实际报销比例的提高明显高于职工群体。

在当地政府官员眼中，此举乃是"城镇反哺农村"的制度设计。但对于绝大多数制度分立的地区，由于此番大病保险改革仅针对新农合与城镇居民医保，不仅此等"反哺"制度难以实现，太仓本身"无上限"的基本保险报销水平以及年轻的人口结构，也是无法复制的。太仓之外，大多数地区提供的实践经验，则不断预警大病保险的支付风险。

例如山东青岛曾在2005年公开招标职工医保大病保险的承保机构。本已中标的中国人寿青岛分公司在审核时发现，该项目尚未运作即已存在严重亏损，遂退出合作。2006年初，新开业的中国人保健康青岛分公司申请参与，但随后运行的四年期间，每年为大额医疗补助金垫付资金4000万-7000万元。

同属经济发达地区的浙江台州也面临此等尴尬。早在2002年至2004年，已有商业保险公司承保台州城镇职工重大疾病医疗保险业务，但三年经营带来了600余万元实际亏损。2005年，台州市政府经多方政策调整，将这一业务交由台州市医保中心自行运作，结果经营一年再度出现300余万元亏损。曝光率颇高的广东湛江，城乡居民大病补助保险在2009年亏损1130万元。为此，承保的中国人保健康公司与政府展开漫长博弈，最后以政府提高筹资额度，从城乡居民基本医疗保险个人缴费的15%提高到25%以弥补亏损告终。

控费博弈

控费不力带来的亏损，最终会以提高保费的形式来弥补，责任转嫁到参保人

正是因明显的亏损风险，不少商业保险公司在与政府合作时，都希望将产品设计为"基金制"。例如，政府缴纳100元保费，当年支出95元，剩下的5元钱将留在资金池里用于下一年支付，而不得算作公司的盈余；同样，亏损也由政府兜底，保险公司不承担责任。一位保险业内人士介绍，此种模式下，保险公司的收入则仅是管理费用。对公司来说，尽管利润有限，但风险可控。

一些地方政府则更希望保险产品采用"公司型"--由保险公司自负盈亏。北京大学政府管理学院教授顾昕在湛江调研后撰文指出，这是一种"再保险"的机制。所谓再保险，是指原保险人为了减轻自身承担的保险责任，将超过自己承保能力以外的部分保险责任，转嫁给其他保险人或保险集团承保。地方社保部门作为原保险方，将大病保障的风险转嫁给保险公司，保险公司作为再保险方，通过自己的资金池二度分散风险。

对于政府来说，大病的赔付风险利用保险机制得到进一步分担；保险公司也可能通过加强控费、压缩成本，实现更高的收益。

不过，此种模式也面临尴尬。从理论上来讲，如果保险公司管理控费有力，基金出现结余，将成为保险公司的利润收入，这使得本来可用于提高参保人待遇的基金流失，且不符合现行的社会保险资金管理规范。但在现实中，大多数中国的保险公司需要面对的却是难以承担的亏损风险，且此种风险难以控制。

"控费是关键。"上述业内人士指出，由于保险公司对于费用支出没有有效的控制手段，采用公司制必然巨亏。

在不少学者看来，商业模式想要顺利运转，需要多个前提。上海财经大学公共经济与管理学院教授俞卫指出，政府部门首先要对保险公司有充分的制衡，对其控费做出明确要求，否则因为控费不力带来的亏损，最终以提高保费的形式来弥补，责任转嫁给参保人。

与之紧扣的，是保险公司对医疗机构的制约。"如果要保证保险公司不陷入亏损，保险公司要尽可能控制医生大开药方，才能有效地管理风险。"北京大学经济学院学者锁凌燕认为，中国的商业保险公司和社保部门都应该和医院谈判，以实现控费的目标。但现在中国医疗资源严重短缺，医院在谈判地位中非常强势，"社保部门都无法实现对医保的控费，更不要说商业医保的参与了。"

上述业内人士介绍，商业保险公司最主要的控费手段是加强核查力度，或者通过影响地方政策，以限病种、限价的方式控制支付风险。在他看来，在卖方市场下要做到真正的控费，根本途径是从产权上解决问题，保险公司控股医院，参与医院定价体系，双方形成"风险共担、利益分享"机制。但在这种情况下，也必然会有保险公司惜赔、医院"抠门"不开好药等顾虑。这就需要政府部门、社会团体充分监督，消费者"用脚投票"。"不同利益团体相互制衡，形成闭路循环。"

现实显然距离理想甚远。在当前已有尝试的多个地区，政府与商业保险公司之间，往往是在"基金制"和"公司制"之间反复博弈，寻找平衡。例如湛江目前的盈亏分担，确定为保险公司在3%的水平上实现保本微利，超过部分50%划入基本医保基金，超支部分则要承担50%。又如被视作改革范本的太仓，保险公司首先获得4.5%的经办服务费，在此基础上，与政府共担盈亏。

如此一来，引入商业模式将带来的激励效用大打折扣，但在不少业内人士看来，大病保险中引入商业经办的意义依然值得肯定。

长路未竟

商保的介入，能否成为撬动基本医疗保险管办分离的杠杆？

对于此次新政，尽管坊间叫好声众，其后风险仍不可漠视。但毕竟社保和商保的联姻，提供了抑制风险可操作的工具。

锁凌燕认为，商业保险公司经办相较政府自办显然更有效率。政府经办部门缺乏有效的激励机制，对于个案审核和赔付率的控制没有动力；而商业保险公司即便无法直接从基金结余中获得盈余，也需要尽可能降低赔付率、管理好资金，才能继续拿到这单业务。

不少学者更把商保的介入，看做撬动基本医疗保险管办分离的杠杆。

国务院医改办一位官员表示，基本医疗保险也实现商办并非没有可能，"地方政府和老百姓有个接受的过程，他们（商业保险公司）也对医保有个认识的过程。"

而更为积极的效益，则体现在对商业保险市场的促动。北京天和保险经纪有限公司副总经理于海峰介绍，保险公司经办大病保险的利润一般在5%左右，地区差异比较大，对于公司而言不算高。但保险公司首先扩大了保费资金总量，更重要的是可以借此平台加强与政府的合作力度，开发补充医疗产品，拓展市场，打响品牌。

北京大学政府管理学院教授顾昕也专文分析湛江模式对商业保险公司的意义。在他看来，即便"保本无利"，"社商合作"对保险公司而言也有极大吸引力--核心便是数据。顾昕分析，由于保险公司没有渠道接触到健康保险最为关键核心的数据，保险精算根本无法进行，这也成为制约商业保险市场发展的一大原因。

他在调研中发现，在湛江，尽管中国人保健康公司还蒙受了账面损失，但也同步开发包括重大疾病保险、失能收入损失保险、长期护理保险等在内的多样化健康保险服务，市场效果不错。"参保人数据的经济价值，远远高于其承揽的再保险分保费。"

但一位保险业内人士认为，商业保险公司毕竟是要追求利润的，如果经办大病保险长期处于亏损或不盈利状态，公司难有持续跟进的动力。

大病保险还面临着医疗费用持续上涨的风险。国务院医改办副主任徐善长亦表示，这有可能"使大病保险收不抵支、难以为继"。

徐善长分析，医疗费用上涨的原因主要有三类：一是经济社会发展的正常增长；二是释放了过去一些应治而未治的就医需求；三是诱发不合理就医和过度医疗。

上述业内人士指出，就目前的形势看，医疗费用的上涨乃是必然。若过分依赖基金结余或财政补贴、没有可持续的缴费筹资机制，可用于大病保障的资金量及对应的保障水平也将有限。

业内的共识是，大病保险要想持续运转，一是筹资体制进行调整--避免过度福利，城乡居民个人也要分担一定的保费；二是建立行之有效的控费机制。

与此同时，也只有有效的控费，商业保险的市场才可能真正有所发展，参保人才会有更为多元、多层次的选择。

在不少业界、学界人士看来，对医疗费用的控制，仍然绕不开医疗体制的改革。"在药品流通体制、医院产权改革这些都没有到位、没有见到成效的时候，医保这边大步迈进，医改那边小步推进，在费率相对不足的情况下，大病保险怎么控费？"

锁凌燕认为，付费机制改革是核心，与此同时医院产权结构、药品流通模式和定价机制都必须同步改革，否则"算不清楚"大病保险最后真正的保障效果。徐善长亦表示，"在大病保险工作推进中，须同步加快公立医院改革，深化支付方式改革，控制不合理医疗费用的过快上涨。"

大病医保的启动，能否成为中国医疗体制改革的助推力，仍然有待各地的实践。

资料：大病可以怎么保

政策范围内的大病保障

■针对新农合参合人群，尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病纳入政策内大病保障

■肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点

■具体做法：尝试按病种付费，进一步提高报销额度，对特定病种根据经验值规定治疗费用限额，限额内由新农合报销70%，自费部分则由民政部门的救助资金承担一定比例社会医保机构举办的强制附加型医保

■由政府社保部门在基本医保方案的基础上，以社会保险形式强制筹集大病医保基金，用于覆盖超过基本医保封顶线以上的医疗费用或门诊高额医疗费用，部分地区由社保部门直接经办，如上海、镇江等，也有地区选择由商保公司经办，如厦门、天津等。保障水平各地不一

■以厦门为例，自1997年始，每人每年筹资28.80元，其中个人账户22.80元，统筹账户6元，补充医疗保险报销上限提高至15万元社会医保机构举办的自愿性补充医保

■为基本医保参保人提供可自愿参加的补充医保方案，政府统一与商保机构谈判筹资标准及保障水平

■以广州为例，缴费标准为上年度单位职工月平均工资的0.50%，个人自付部分累计2000元以上可由补充医保报销70%

商业补充保险

■由商保公司提供基本医保覆盖范围外的医疗费用报销，可通过企业、行业集体购买，也可个人自主购买

■企业购买的团体保险保费取决于企业与保险公司间谈判企业、行业的互助基金

■电力、铁路等行业，由工会主导，职工自主筹资，成立互助基金，用于大病职工的救助

■目前全国已有21个地区建立这一制度。每月缴费一般几块钱，报销上限可达20万元慈善组织的救助型大病医保

■由慈善机构筹资，为救助人群购买商业保险

■如中国儿童少年基金会开设的中国儿童保险专项基金，使用社会捐赠的善款，为孤儿和贫困儿童购买商业保险公司产品。价格仅50元，覆盖12种儿童常见的特重疾病