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不一样的公立医院

2012年10月23日 15:41
  

    这家新建的公立医院,由深圳市政府斥资近40亿元建设,并委托香港大学管理,位于环境优雅的红树林景区附近,医院大楼富有现代气息。在粤港合作“先行先试”的方针政策下,于今年7月开始试业。国内尚无概念的全科门诊、打包收费等新模式均首先出现于此。

  “港大深圳医院是引入香港的管理模式、管理团队来管理医院。”广东省卫生厅副厅长廖新波接受专访时指出,“用一种国际上认可的医院管理手段,来改变中国现行的‘以药养医’等引起的弊病,改变现行大陆医护人员的薪酬制度,以体现医生的劳动价值。”

  试验令国内医疗系统上下感到震撼,也带来质疑——130元的门诊打包收费能否维持医院的高昂运营成本?财政单独投入和补贴是否带来巨大不公?

  “担心是有的,但没有尝试就只能坐在这里担心。”8月13日,满脸疲惫的港大深圳医院院长邓惠琼告诉记者,中国卫生部对港大深圳医院的探索表示支持,“如果他们觉得这个方向是不对的,就不会请我们来做这个医改。”

香港大学参加试验

  港大深圳医院前身可追溯到八年前即已立项的滨海医院。廖新波当年正参与了该项目的论证。

  据他回忆,成立滨海医院的初衷是兴办国内一流的三甲医院。这是因为深圳总体的医疗资源远远没有达到国家的平均水平,当时真正的三甲医院只有深圳市人民医院一家。而深圳是改革开放的前沿,不仅拥有大量的高科技、白领人士,也是高级干部常来工作休闲之地,对高端和VIP医疗有一定需求。

  廖新波介绍说,在医院快要建成的时候,“有人提出要跟香港合作。” 港大深圳医院名誉院长梁智鸿告诉记者,正是国家卫生部首先找到港大,希望港大与深圳合作,结合香港经验,探索医改新思路。这促使滨海医院承载的价值重新定位。

  香港大学的引入,在深圳市政府看来,有引入高端医疗,带动深圳整体医疗水平提高之功。而深圳市卫人委则看到了引入新制度,促进内部改革,提高医生的劳动价值的曙光。“这其实是一个很好的做法。”廖新波说。

  身为香港大学医学院院务委员会主席的邓惠琼告诉记者,港大的愿望,则主要是“希望有个平台让(深港)双方在医疗、科研、教学方面共同发展,互补共赢。”梁智鸿也指出,对于缺乏附属医院的港大而言,这是一个弥补其科研、实践缺口的机会。

  经过多次磋商和深港高层的促进下,滨海医院开始深港合作的“先行先试”。“‘行’字当头,就先成立了董事会,班子组成;‘试’,即试验,所以最后就改名为港大深圳医院。”廖新波说。港大深圳医院在2011年7月23日正式挂牌成立,并成为深圳推进公立医院重大体制机制改革的试点单位。

  首先,这家医院推行“政事分开、管办分离”的法人治理结构。医院的产权为深圳市政府拥有,由香港大学与深圳市政府共同管理。邓惠琼任法人代表和院长。深圳市卫生和人口计划生育委员会(下称深圳卫人委)则主要为医院发展提供配套公共服务。

  其次,人事和分配制度改革上,港大深圳医院取消公立医院的编制管理,实行全员聘用,并在政府核定的工资总额内,实行岗位绩效工资制度,建立体现医务人员劳务价值的薪酬标准,医务人员的绩效与工作量、工作质量挂钩。

  此外,医院非营利性服务与营利性服务分开,其中非营利性服务(即基本医疗服务)收费根据广东省医疗服务收费指导价执行,占比约20%-30%的营利性服务(即特需服务),则实行市场调节价,并将探索医疗服务分级定价制度改革和社会医疗保险付费制度改革。

  2012年7月,伴随着深圳以取消公立医院药品加成为突破口的医药分开改革正式启动,港大深圳医院也正式试业。试业期间开设全科门诊和内、外、妇、儿、骨科五个专科门诊。病人需要提前预约,专科门诊需要从全科门诊转诊,或者需要有其他医院的完整病历。专科门诊按照项目收费,其基本医疗服务的收费根据广东省医疗服务收费指导价执行。

  据医院提供的数据,试业一个月期间,4000多位病人中投诉率仅0.8%,“投诉的原因,主要是病人不明白收费是怎么样,需要解释。只有一个案例是病人投诉医生不开药。”邓惠琼说。

130元门诊包引发的争议

  试业期间,港大深圳医院的全科门诊实行130元“全包干”,此举备受关注。这一诊费包提供26个检查项目和七天的药物。其中药物包括抗生素,检查项目有B超、X光等,并由医生根据病情选择是否进行哪项检查和开哪类药物。

  就目前已知的收入构成看,港大深圳医院的全科门诊收入,是其与现存其他医院收入重要的差别点之一。除去尚未开始的营利性特需服务外,其基本医疗服务部分,与其他公立医院的定价无大差异,均根据广东省医疗服务收费指导价执行。而且,如果按照香港的经验,80%的门诊在全科门诊阶段即可解决。因此,廖新波认为,“如果(全科门诊费用包)能自负盈亏,无疑是一个进步,甚至可复制。”

  记者了解到,全科门诊130元的定价,是医保部门制定的价格。梁智鸿说,港大深圳医院本来希望能定到200元。据深圳卫人委统计数据,该市医药分开实施第一周,67家公立医疗机构医保病人次均门诊费用227.4元,其中次均药品费用95.3元,次均医疗费用132.1元。

  全科门诊偏低的收费可能带来的运营包袱,令人担心。廖新波认为,由于是打包收费,市民有“套利”的可能。即在病症比较复杂,费用较高的时候,选择港大深圳医院。“因此医院面临的将是更加复杂的病例,也意味着是支出庞大的病例。”其结果可能是“做得越多越亏,将会打击医生的积极性,甚至管理者的信心也下降”。

  如果港大深圳医院完全复制香港的医疗支出标准,则130元的门诊包可能使其运作艰难。按照香港的医疗支出标准,80%是工资支出,20%才是医疗器械药品。廖新波向记者表示,以此估算,130元的门诊费中,约有100元支付给医生,30元是各类检查、药品的支出。按照廖新波提供的数据,深圳公立医院平均门诊费超过60%是药品支出。在整体运营上,这将使港大深圳医院在与其他公立医院的竞争中陷入被动。

  以破除“以药养医”为目标之一的港大深圳医院,不能再在药品上做文章。目前,港大深圳医院的药品通过广东省医药服务采购平台统一采购,邓惠琼告诉记者,如果香港医管局的药品价格低于广东,医院希望能够在香港采购药品,对此政府也已“原则上同意”。

  但廖新波认为,就算药厂零差价卖药给医院,其为保证医生报酬,用于医院运营的资金也将非常有限。目前港大深圳医院的开支标准并未公开,但业界人士指出,这家医院将为同等资质医务人员提供一般公立医院2倍-3倍的工资,支出大头在人工,与其他公立医院迥异。

  应对潜在“财务窟窿”的方式主要有两个,一个是政府补贴。目前,深圳公立医院的政府补贴约占收入的17%,这一比例将对港大深圳医院放宽,五年内逐步降低。不过,政府投入的力度不可与香港而语。香港政府计划在2012至2013财年,向医管局提供约411亿港元的拨款。而深圳过去10年在医疗领域上的投入,只相当于香港一年半的投入。

  另一方式则是以特需医疗反哺。港大深圳医院是深圳最大的综合性医院,占地面积约19.2万平方米,总建筑面积35万平方米。完全建成后,将设有普通床位1700张(含ICU床位72张)、VIP特需诊疗中心床位300张。其特殊医疗服务占总收入的比例,比一般公立医院的10%的上限高出许多,可以达到20%-30%。由于尚无数据,这部分服务能否覆盖医院的运营成本,尚不可知。

  而在医院管理者的眼里,该医院并不以营利为目的,收支平衡则可。邓惠琼称,在安全情况下,医院希望可以增加门诊数目。预计将来每天的门诊量将达到8000人—10000人。“同时,130元的打包收费只是维持一年,一年后才能有定论,看看是多是少。”邓惠琼强调,“不用担心,这家医院有它的方法。”

如果院长说了算

  早在2009年,深圳卫人委就指出,深圳和香港在医院资产管理、人员聘用、薪酬管理、政府补贴、绩效审计等方面都有较大差距,实施港大深圳医院项目具有较高的复杂性和较大的难度,并建议合作双方要认真研究两地的法律制度,以减少项目实施过程中的争议。

  这也是令廖新波所担心的问题。他认为,港大深圳医院实际上是“香港一家非政府机构和深圳一家公立医院的一种合作”,但由于机制的不同,双方如何合作缺乏理论根据,诸多细节性的问题没有解决,而这家医院就在诸多悬而未决的机制问题中诞生。

  如上述医疗支出结构,香港80%是工资支出,20%才是医疗器械药品。而内地公立医院几乎是正好相反。且香港医生的平均收入较高,“就算10倍于深圳,给三五万元,也是一种磨合,是对现有制度的一种冲击。”

  廖新波担心,引入香港模式后,势必带动整个深圳医疗费用的提高,而不是降低。他指出,现在医生的劳动价值被压得非常低,靠检查和过度医疗来维持其生存,或者以药品加成来维持其生存。但提高了医生的劳动价值之后,过度医疗的大幅度减低却因为缺乏监督机制而不容乐观。

  “必须有一条临床路径去约束过度医疗,这需要由付钱一方即医保部门来监督,医方则需要争取获得医保部门的认可。”廖新波指出,这其实亦是循证医疗决策过程,专业化、科学性本身也会使费用上涨。

  梁智鸿对记者表示,港大深圳医院的改革,无法脱离国内的医疗现实,不可能完全照搬香港经验,是“摸着石头过河”。事实上,解决过度医疗、“以药养医”的关键可能超出了港大深圳医院改革所能涵盖的范畴。公立医院超过80%的收入属于“自负盈亏”。廖新波提出,当前对公立医院服务的支付制度,过于市场化,必然导致唯利是图。港大深圳医院以比例颇大的特需服务反哺医院运营的路径,正有重回旧路之嫌。以香港经验看,公立医院的特需服务比例极低,以保证其医疗服务的公平性。

  而取消“以药养医”虽是医改的重要方向之一,却不能是简单一步。在享受特殊的政府补贴和政策之下,港大深圳医院得以高薪养医,却也限制了经验的复制。“我们要考虑的是如何建立一个新的平台,因为过去的‘以药养医’有15%涵盖了医院的所有支出,包括医护人员价值过低的不合理性也通过这15%来弥补了。”廖新波认为,“削减这15%之前的利润空间,才是最重要的。”

  深圳一名公立医院医生也有同样看法。他指出,医院的药品加成只是15%,但药品从厂商到医院,经过诸多环节,如招标、集中采购等涉及到的多个政府部门,其间价格的上涨远不止是15%,可能是以“3元到30元的倍数增长的”。这名医生说:“这不是医疗卫生部门能够解决的事情。”

  广州一家公立医院的管理人员向记者指出,现有公立医院生存自有其艰难之处,即政府号称的10%补贴从不到位。“由于是自负盈亏,不得不考虑运营成本问题。同时又是公有制,是大锅饭,员工责任落实比较难,人浮于事,效益不高。”

  不过,现有公立医院,由于不是法人制,即使是院长对人事也没有统一调配权,因此做不到令行禁止。“我们医院,本来做了科室的绩效考核方案,该方案不仅考虑成本,也考虑到病患的满意度。但所有方案都做好了,科室就是不做,因为他们就是利益的获得者。”她指出,港大深圳医院如果能够完全按照院长的理念发展,“应该可以成功”。