“健康乌托邦”之烦恼

　　“医生过劳，病人不保！”5月1日劳动节，全台湾各地的医生与护士走上街头进行抗议。

　　他们从中正纪念堂出发，一路走向台大医院、“立法院”，最后再到“监察院”门口。“休息时间都不足，变态扭曲的上班表，每一张都是血泪。”参与游行的护士王云绪向财新记者表示，护理人员的严重缺乏，形成护士普遍过劳、超时的工作现象，“自己也变成病人”。

　　医生们则在台大医院门口举行一场特别的加冕仪式，他们身穿医师白袍，头上一一“加冕”上黄色的工程帽，意味着医师跟一般劳工一样承受职灾及过劳风险，也需要《劳动基准法》（下称“劳基法”）的保障。

　　医生们所抗议的，是台湾实行全民健康保险制度（下称全民健保）下的超负荷工作量。

　　1995年来实施的全民健保，是台湾第一个普及全民的社会福利体系，其特点是“低保费，高保障”。在全民健保实施前，政府经营的公共医疗保险，只涵盖全台55%的人口，受到保障的民众，主要是公务人员、劳工及农民等就业人口。按现行规定，一般受雇员工、公务人员、农民，仅需缴纳月收入5.17%的健保费，其中个人仅负担30%，剩余由雇主与政府补足。

　　患者仅需支付挂号费、20%的门诊费用或10%的住院费用，住院超过30天另付10%-30%医疗费用，便可享受几乎全方位的医疗服务。

　　2011年底，“台湾中央健康保险局”（下称“健保局”）公布的数据显示，台湾民众对全民健保的满意度，从开办时的不到四成，持续成长至目前将近80％，且近两年均维持近八成高满意度。但随着患者就诊量持续上升，医护人员的承受限度也遭遇挑战。

　　“健康乌托邦”

　　79岁的杨琴，是台湾彰化鹿港人。她年近八旬，虽然长年患有高血压、心脏病、气喘及糖尿病，但看起来相当硬朗，耳聪目明。儿女皆在私人企业工作的她，按照家庭收入计算，全家每人每月健保费各约合人民币210元（本文无特指处皆为人民币——编者注）。

　　她每三个月一次到公立大医院就诊，只需支付50元挂号费；若改选到小诊所，挂号费则为20元。平时，她带着医生开的慢性病处方，到小区的药局领药，完全不需任何费用。一个月下来，她在医疗上的花费仅约300元左右。

　　今年初，她因为跌倒住院三天，若住健保给付的四人病房可完全免费；她选择单人房，每晚自费200元。

　　收费如此低廉，且不用担心挂不上号。“大家私下还是会谈论哪位是名医，但挂上号基本不是问题。”杨琴告诉财新记者。

　　“集大家的力量帮助有需要的人，健保就是这个概念。”杨琴47岁的儿子陈自军认为，虽然台湾健保仍有缺陷，比如费率是否均等、诈领保费等问题，但是健保确实保障百姓“病有所医”。

　　事实上，台湾全民健保自1995年开始实施以来，便成为全球关注的焦点。2012年5月将在日内瓦举行的世界卫生大会（WHA），主题是“迈向普及化全民健康照护”，台湾外事部门证实，“卫生署长”邱文达已受邀在会上分享全民健保制度经验。

　　“卫生署”对全民健保制度十分骄傲。藉此，台湾还建立了完整的疾病数据库，更有助于掌控疾病态势、提升全民健康。每年有超过40个国家、200人次专家学者到台湾参访及交流台湾的健保经验。

　　美国有线电视新闻网(CNN)更在2012年3月专题介绍台湾的健保制度，期望为美国借鉴；美国广播公司新闻网（ABC） 更以“健康乌托邦”（Health Utopia）专题介绍台湾健保；英国《经济学人》杂志曾将台湾名列最健康地区第二名；而全球前二百大医院中，台湾就入围14家，整体排名全球第三。台湾政府还因此主推大陆民众来台湾“自由行加健康检查”的观光套餐。这一被广为追捧的制度需要政府大笔投入来支撑。全民健保推开后，台湾各地医疗机构的患者诊疗人次大幅上升。“病不看白不看，药不拿白不拿”的心理，让台湾人渐渐养成“逛医院”的习惯。

　　据“健保局”统计，2011年，就医次数超过100次以上的“就医行为异常”民众，全台湾高达有3.3万人。其中五人，因就医次数逼近200次之多，在“健保局”调查辅导后，被罚坐四个月“健保监”，即限制就医地点。

　　相应的医疗开支则不断增加。其中，门诊、住院费用的平均增幅更将近五成。依照“健保局”统计资料显示，目前全民健保的保险收入来源有近九成来自保费收入，其他部分则来自补充性财源，如烟酒税或公益彩券等。

　　虽然“健保局”努力在“开源”，但仍有医院虚报诈领健保费、药价不透明、侨外居民滥用资源，以及台湾民众就医习惯改变等问题，让全民健保不堪负荷。全民健保的给付范围从住院、复健、慢性疾病、精神病、药物、分娩到重症医疗等，除了医疗美容、牙齿矫正外，全民健保近乎补助所有民众的一般就医费用。

　　前“立委”沈富雄就曾经大谈台湾看病太便宜。他说，几年前他在台大医院动了心导管手术，住院四天，装了血管支架，自己只花新台币近2万元（新台币1元约合人民币0.21元——编者注），剩下的近百万元都是健保付费。

　　2006年，“中央健保局”每月收入约合人民币50亿元，支出约合人民币54亿元，勉强维持平衡。不过，到了2011年，已累积高达新台币千亿元的财务亏损，应对债务危机提上议事日程。

　　血汗医院

　　就诊量直线上升对台湾的医护人员而言并非福音。

　　目前，全台湾在医院受雇的医师中，主治医师人数约为2.5万人，住院医师约7000人，实习医师一年约1500人。台湾大医院的制度对医生数量有限制，通常是一个住院医师和实习医师辅助两个以上的主治医师。就诊人数增加，使得数量限制下的台湾医生工作负荷加重。根据台湾医学生联合会的统计，台湾住院医生平均每周总工时高过110小时至120小时，即使是“卫生署”统计的76.4小时，也远远超过“劳基法”工时上限48小时。

　　与其他国家地区相比，台湾住院医生连续上班时数更是惊人，美国医院为16至30小时、欧盟医院为13小时、台湾医院往往超过36小时。研究指出，医生在加护病房持续工作超过24小时，医疗疏失风险提高5倍。

　　三年多来，台湾媒体陆续揭露至少九起医师疑似过劳猝死或病倒的事件，更让医生工时过长的问题浮上台面。

　　护理人员的情况更加严重。目前台湾所有医院护理人员平均缺额率7.2%，估计缺额高达7000人。据“卫生署”统计，目前台湾领有护理证照人数为23.1559万人，但实际执业人数却只有13.2026万人，不到六成。“卫生署长”邱文达坦言，护理人员的劳动条件差，是缺护士的主因。“未来情况还会更严重，”护理师护士公会警告，台湾每年大约有1.4万多名医、护科系学生毕业，但真正进入医界工作的却只有3000多人，超过1万人“不务正业”，转向医疗美容、空姐、企业行政。

　　4月14日，台湾护理师林美琪以“护理人员的黑暗期”投书CNN，她不满“卫生署”协助CNN来台拍摄健保专题，一味强调健保对民众照顾，却只字未提医护人员辛苦、恶劣医疗工作环境，简直是“大笑话”。

　　林美琪文章称，健保提供台湾民众唾手可得且廉价的医疗，医护人力却被严重剥削，超时工作、低薪资，医患比悬殊，被推入地狱深渊；医院医事人力严重短缺，政府却不愿意面对。

　　4月17日，台湾多个医疗改革团体、医学生组织及劳工阵线，在“行政院劳委会”大门前召开记者会，他们要求将医师纳入“劳基法”保障，并且改善医疗劳动环境。小儿科医生林秉鸿说，惟有提高台湾医疗的劳动人权，才能确保病人拥有安全、专业、有质量的医疗服务。

　　然而，台湾的医疗保健服务业于1997年7月1日纳入“劳基法”，包含护理、清洁人员等都涵盖在内，惟医师被排除在外。护理人员虽在“劳基法”的保障范围，但受到法案中“责任制排除”条文影响，工作超时的情况十分频繁。“劳委会”主委王如玄则证实，台湾约有三成医疗院所违反“劳基法”。

　　“医疗劳动改革小组”执行委员、见习医生陈宥任向财新记者介绍，十多年来，医生是否加入“劳基法”的议题虽多次纳入讨论，但仍因各种理由，如医生工作性质的独立性、紧急性、持续性、医院与医生不适用于雇主与劳动的从属关系、责任制等，遭“卫生署”反对。“在我看来，这些属于假议题。”

　　陈宥任认为，“卫生署”反对的主要理由，早期应是考虑到偏远地区医院可能医生供给不足。但1995年全民健保实施以来，由于医疗廉价、病人就医习惯改变、医院企业化经营、健保补助不足等因素，医患比严重失衡，更让“卫生署”站在反对立场。

　　恶性循环的结果是台湾医疗资源将面对更严峻的挑战。“监察委员”尹祚芊说，全民健保制度助长民众不用白不用的心态，再加上医院不断压榨医事人员，构成了今日的血汗医院。“天下没有白吃的午餐，健保费用又不能增加，再这样下去，恐有一天会招架不住。”

　　医患关系趋紧

　　医疗纠纷也不断升级。根据阳明大学公共卫生研究所杨秀仪博士与刘邦扬硕士的调查统计，台湾医师的“犯罪率”是世界第一，平均每38.8天就有一位医师被定罪。

　　他们调查，自2000年至2008年6月，“台湾地方法院”共有312位医师被告，其中80名医师被判有罪，且判赔的额度非常可观。

　　妇产科医生叶光芃认为，台湾的法案对于医疗人员保护不足。他分析，有医疗纠纷的案子，大多发生在急诊及外科，医生们在抢救性命的同时，难以顾及每个标准程序。一旦病人过世，就医报告的小瑕疵就成为家属究责时定罪的关键。陈宥任说，目前医院渐渐企业化、规模化经营，难免为追求盈利而尽力提升效率，医患关系更形同商业市场，病人把“我付你钱，你要负责把我医好”视为理所当然，否则就要投诉。

　　台南市郭综合医院院长郭宗正认为，以往单一医师照顾病友，让病患易与医师建立情感。如今医疗团队有多位医师会诊，却反使病友缺乏以往的归属感；而医疗机构愈来愈大，大型化医院科别愈多，医疗设备愈先进，反而在患者内心激发恐惧、压迫及陌生感。

　　他还说，新的医疗器材及新药品不断研发，虽有完善的人体试验，但厂商急着上市，其产品宣介带给患者很高的期望，却对其风险轻描淡写，最终治疗效果与患者期望产生极大落差，也是造成医疗纠纷的因素之一。

　　医学生们调侃称，医师已是“犯罪率”极高的高风险行业。由此，过去最热门且集中最精英人才的四大科——内、外、妇、儿，因挑战性高、与病患接触时间长，被医学生们形容为地狱科目。医学生纷纷向放射、皮肤等小科发展，或是干脆转往医疗器材、顾问业。

　　如何解套

　　医护负担日益增加，医疗费用却跟不上。台湾为了解决高达新台币千亿元的财务亏损，希望从健保改革着手，二代健保确定将在2013年实行。

　　届时，以一位雇员为例，健保费将由目前薪资的5.17%改成4.91%，其中被保险人负担30%、投保单位负担60%，其余由政府补齐的方式不变。不过，将另外加收“补充保费”，包括高额奖金、兼职、租金所得等，都要缴2%补充保费。 二代健保的模式，就是让奖金或资本利得高的人，多缴纳补充保费。

　　“卫生署”医事处长石崇良说，巧妇难为无米之炊，他希望二代健保费率应该维持目前的5.17％。“卫生署长”邱文达说，二代健保将在2015年以前维持财务平衡。这笔钱将更多投入医疗人员的人事补助，并且将考虑以特别契约、定期评量方式，确保医生及护理人员工作质量。不过，多数医生对于提升保费的方式不以为然。最引人诟病的是健保补助不足、医疗纠纷及工时过长。

　　“医劳小组”的陈宥任说，他们将从争取提高待遇着手，“待遇不是笼统的薪水，而是回归最基本的公平正义。”他认为，医师纳入“劳基法”，才是争取所有劳动权益的根本，也才能一改“卫生署”消极乃至不作为的人力、工时调配规划。

　　“台湾劳工阵线”秘书长孙友联向财新记者表示，所有的受雇劳工都应受到“劳基法”保障，这是基本人权。但在医院经营者和“卫生署”的恶意阻挡下，医师仍然是“劳基法”外的孤儿。

　　孙友联认为，除了将医生纳入“劳基法”保障，政府更应落实劳动条件的检查计划，且提高劳工职业健康行政机关的位阶。例如，在“劳动部”下成立“职业安全健康署”等，以确保未来相关法律的落实。