如何破解医改这道世界性难题？

　　医疗卫生体制改革是一个世界性难题，无论是发达国家，还是发展中国家，都还没有找到一个令社会大众满意的体制模式，几乎各个国家的政府无不为此而受到诸多责难。可以说，医疗卫生制度改革是一项高风险的社会改革。

　　医疗保险制度的建立在西方起步较早，100多年前就开始逐步建立包括医疗卫生在内的各项社会保险制度。例如在英国、法国、德国、加拿大的医疗卫生服务具有很强的社会福利性质，除了整容、治牙等少数医疗项目外，实行全民免费医疗，甚至外国人都可以享受。公平性极高，看病免费，但是看病难，等待时间很长，一项普通的检查往往要等待几个月时间，民怨很大。而美国是发达国家中惟一没有全民医疗保障的国家，只为退休人群和贫困人群提供公共医疗保险，几千万人没有医疗保险，但同时，政府财政的医疗支出负担却十分沉重。奥巴马说：美国的“医疗体系使美国经济和国民良心不堪重负，因此，医疗改革决不能再等待”。

　　这个世界性的难题到底难在那儿？

　　究其根源，在于公平与效率难以兼容。在欧洲国家，作为一项重要的社会政策，医疗保险是以全民保健计划的名义实施的，实行的是全民福利性的医疗保险。农民、低收入者、社会救助对象都可以获得公费医疗服务，公平性、平等性和普及性是其最主要的特征，并以此誉为“最伟大的社会政策突破”。

　　英国推行全民健康计划，1945年由工党提出，1948年建立了面向全民的公费医疗制度（National HealthService简称NHS）。英国医疗体系分为三级：初级卫生保健服务、社区医院服务和大型专科医院服务。99%的老百姓拥有全科医生，可以24小时享受他们提供的预防、诊断和初步治疗的保健服务。老百姓在指定的医疗机构享受基本免费的医疗服务，甚至不分病种，都可以享受公费医疗。英国医疗服务的程序是先到社区医疗机构就诊，若有需要再转到医院诊治。其医院只是提供急诊、专科和住院服务，没有门诊服务。医疗服务的经费82%来自政府财政，12.2%来自国家保险基金，其他来自于慈善机构捐赠以及患者交费。这是一种主要保“供方”（医疗机构）的医疗保障模式，与我国计划经济体制下的医疗保障类似。

　　但另一方面看，其医疗服务质量差、效率低，民怨大。英国患者安全局的报告显示，英国每年有数千名患者因国家医疗服务系统失误致死。该报告指出，2005年国家医疗服务系统下属医院、家庭医生和急救机构出现的严重失误，共导致2159名患者死亡，另有4529名患者因可避免的失误造成身体受到严重伤害。2005年3月到2006年4月期间，英国全国报告约50万起医疗事故，其中多数发生在医院，16.5万名患者接受治疗期间受到伤害。据英国《泰晤士报》报道，每年英国全民医疗系统下各大医院发生的医疗事故和误诊导致了7.2万人死亡，其中4万人的死亡责任应直接由医院承担。这一数据还不包括医院感染死亡和分娩综合症死亡人数。医疗事故已经成为威胁英国人生命的第四大杀手。英国医疗研究组织“福斯特医生”在《英国医疗杂志》上刊载文章说，在英国全民医疗系统中，每10名患者中就有1人因为医疗事故命归黄泉，但是其中大多数事故都被医院隐瞒不报。在这些事故中，有大约25%在手术过程中发生的，25%是由于误诊。剩下50%的医疗事故是由于病房看护不当所导致，譬如未能向病人提供足够的营养或是药剂使用量错误等等。英国病人协会认为，许多事故本来是可以避免的。如2008年5月，在英国西北部，一位病人在安特里大学医院进行治疗，结果泌尿程序搞错了。2008年7月，胸导流管装错了位置，结果刺破了一位病人的心脏。2008年10月，一位病人的气管被莫名其妙地切除，结果病人后来因心脏发病而死亡。除了医疗事故频发，上医院等待检查的时间也很长，通常需要提前一年预约。这在加拿大也是如此。据加拿大CTV电视台的报道称，一个简单的核磁共振检查，通常的等候时间是9个月。

　　而在美国的医疗体系中，其公平性体现在：一是向退休人群和贫困者提供公共保险，二是补贴雇主为员工购买的私人保险，三是法律规定医院不得以任何理由拒绝病人的急诊需求，并对因此而带来的损失予以补贴。但美国医疗的这种公平性是以私立医院为基础的，州及以下政府所办的非营利性医院仅占医院总数10％，其余都是私立医院，私人诊所遍布全国所有社区，都是营利性的医疗机构。表面上看，私立医院之间的竞争带来了效率，而政府提供的公共保险和补贴保证了公平，这样就做到了公平与效率的结合。但实际上，美国的医疗体系既缺乏公平，也谈不上效率，医疗服务质量并不如人们想象的那样好。不然，美国医疗体系也就用不着改革了。美国的小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往是既买不起私人保险、也享受不到政府的公共保险，成为“两不靠”的人群。从美国人口普查局2008年公布的数据看，美国有将近4600万人没有医疗保险，居于发达国家首位。这说明美国医疗服务的公平性、平等性并不如制度规定所显示的那样。而且美国的医疗服务质量从大量的医疗事故也可窥见一斑。美国哈佛大学长期致力于医疗差错跟踪研究的公共卫生学院教授LucianLeaoe，1991年在《新格兰医学杂志》发布这样的数据：纽约州的51家医院1年的住院病人为3万多，但有1133个病人受到医疗事故的伤害，154人因此而致死。住院病人因医疗差错导致死亡的比例达到1/200。该文发表后一度遭到同界的反对，有关医学协会对其结论也表示怀疑。后来他的研究逐渐得到承认，原来反对他的学术团体改变了态度，政府也开始重视并做出一些努力。统计数据表明，在纽约州的5种死因，医疗差错死亡人数高居首位，远远高于交通事故、摔倒或坠落、溺水以及空难的死亡人数。美国医疗保健研究和质量管理局在其网站(www.ahcpr.gov)上公布的研究也表明，因医疗差错而死亡已成为美国八大死因之一，高于爱滋病和乳腺癌的死亡人数。克林顿任总统时曾经就改善医疗服务质量问题多次发表讲话，当时的目标是，在今后5年内将现有医疗差错造成的伤害减少50％。

　　美国的许多医疗事故被隐瞒，据美国医学会作过的调查表明，76％的住院医生向病人及其家属封锁有关医疗差错的消息，担心影响医院的声誉和竞争力。一位曾在美国医院工作的医生在《感受美国的医疗事故》一文中指出，一旦出现了医疗事故，“在病人不知情的情况下都会尽量压下去，甚至瞒着，如果瞒不下去，最终是和解赔偿了事”。尽管美国诞生了世界上第一步《医院法》，处于高度市场化的医院行为规范不能偏离法律的轨道，但政府卫生部门监管的重点是公共卫生，诸如饮用水安全、食品卫生、疾病预防与控制、妇幼保健等，医院的管理主要靠来自市场的约束，医疗市场的竞争。

　　医疗服务是一种高度信息不对称的专业技术服务，最终的目的是要安全、有效。无论是更多地靠政府、还是更多地靠市场，相对于这个目的而言都只是手段而已。从英国等欧洲国家来看，更多地依靠政府，解决了看得起病和有地方看病的问题，全科医生的初级保健服务覆盖全民，但安全、有效的目的依然没有达到。全科医生什么都看，但什么都看不好，而转诊到医院看病却需要漫长的等待。一方面，民怨大，而另一方面，政府财政不堪重负，随着人口增加，尤其是老龄化，政府已经无力持续承担越来越大的医疗投入缺口。在英国等一些欧洲国家和加拿大的普通医院，缺乏彩超、CT机、核磁共振扫描仪等设备，医院床位不足、医护人员短缺。这也是导致医疗服务质量低，医疗事故频发的原因。医疗赤字不断扩大，例如法国已经占到GDP的8%，居于发达国家的第五位。从美国来看，医疗服务更多地靠市场，医疗服务高度市场化，私人医院之间的竞争实际上是针对患者钱袋子的竞争，形成了薪金水平居于世界第一的执业医师群体和利润丰厚的制药业，但这种竞争也没有带来病人所需要的安全、有效的医疗服务。各医疗机构为了获取更多收入而展开的竞争，并没有形成提高医疗服务质量的动力，医疗事故通常被各种各样的“专业说词”所“屏蔽”，患者的知情权被“知识鸿沟”所剥夺。美国出于公平考虑的制度安排，却造出了几千万“两不靠”的人群，许多人看不起病。美国的医疗服务尽管以市场为基础，但财政的负担却并不轻。许多无医疗保险的人通常采取的做法是用急诊的方式看常规病，或把慢性病拖到退休之后，这给政府财政带来沉重负担。

　　从英美等西方发达国家的医疗体制实践来看，无论是更多地靠政府，还是更多地靠市场，最后殊途同归，都导致了同样的两个问题：一是老百姓不满意，责难政府，二是政府为沉重的财政负担发愁，财政难以为继。如何既让老百姓满意，同时又能让政府财政可持续承受，这是医改的两个基本问题。其实这两个基本问题可以合成为一定约束条件下的目标函数，换一种表述，即：在政府财政可持续承受的条件下让全体老百姓得到满意的医疗服务。这就是这道世界性难题的方程式。

　　如何破解这个世界性难题？

　　经历三年的酝酿、争议、研究和反复修订，今年4月初我国医改方案正式出台，4月6日和7日相继发布了《公共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011）》。医改方案提出了阶段性的目标和五项重点改革，试图探索破解这道世界性难题的路径和方法。

　　阶段性的目标包括：2011年基本医保制度覆盖城乡、基本医疗卫生的可及性和服务水平提高、居民就医费用负担明显减轻、“看病难”和“看病贵”得到明显缓解。而这些目标主要通过以下五个方面的改革来实现：一是推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务均等化，五是推进公立医院改革。从这次医改的目标导向来看，政府将要承担更多的责任，尤其是财政投入的责任，以保障医疗服务的可获得性和可及性，并惠及13人口。这次医改的政府投入责任已经明确，那就是从2009—2011年的三年时间内新增投入8500亿元，用于上述的五项重点改革。

　　但是，加大政府的投入责任，让医疗服务回归公益性，是不是就能让上述医改方程式有解呢？答案是：不一定。因为在这个医改方程式中，还有许多不确定性的因素。从医改方程式来看，存在两个方面的不确定性：

　　一是老百姓对医疗服务的需求是不断变化的，老百姓对医疗服务的衡量标准也是随之变化的，满意与不满意是不断转化的。英国在上个世纪40年代末建立了三级公费医疗体系，解决了老百姓看病贵和看病难的问题，完善的医疗服务网络，24小时服务的全科医生，曾经让英国人倍感自豪。有了全科医生全天候的服务，看病方面了，医疗服务的可获得性和可及性有了保障。但时间一长，老百姓觉得全科医生“什么病都治，什么病也治不好”，而真要转诊到社区医院和专科医院，却需要漫长的等待。即使好不容易轮到机会，频发医疗事故的医院也让老百姓面临着遭受伤害甚至丧命的风险。老百姓的抱怨、责难和不满也就由此而来。我国这次医改方案出台所要解决的问题，也就是英国60年以前已经解决好的问题，通过五项改革，使老百姓看病难和看病贵的问题大大缓解，使医疗服务的可获得性和可及性有可靠的制度保障。医疗服务的公益性得到了体现，公共性、公平性和平等性增强了，但接下来的问题是，医疗服务的质量能否保证？能否做到安全、有效？如果看病难、看病贵的问题基本解决了，而医疗服务的质量得不到保证，老百姓依然会不满意。英国运行了60年的NHS体系，至今也没有解决好医疗服务的质量问题。美国充分发挥了市场机制的作用，但医疗服务的质量也没有解决好，更不要说还有许多美国人看不起病。

　　由此看来，在医疗服务的可获得性、可及性、公平性解决之后，医疗服务的质量问题将成为老百姓满意与否的关键。如何使医疗服务安全、有效，也就成为世界各国都在攻关的难题。

　　二是政府财政可持续投入的能力并非固定不变，而是不确定的。政府在医疗服务方面的投入通常是刚性的，只能增加，难以减少。在西方国家，医疗卫生支出的多寡不只是一个财政问题，常常会演变为一个政治问题，甚至引发政治地震。在选举政治框架下，许诺改善医疗服务往往成为各党派、政治家拉选票的重要手段。随着时间的推移，医疗卫生支出就会不断加码，逐渐地成为政府头痛的沉重负担。财政在医疗服务方面可持续的投入能力是要税收来保证的，一方面，投入增加，另一方面，税负也会随之加重。从老百姓个人的角度来看，既希望获得更多、更好的医疗服务，又希望税负不加重。这显然是不现实的。在政府提供的医疗服务水平和税负水平之间找到一个共同的“满意点”是很难的。无论多么完善的公共选择机制，也无法使老百姓在两者之间都满意。在税收增加受到限制的情况下，医疗卫生支出也会受到限制。但老百姓对医疗服务的需求却总是在不断扩大，对医生、床位、医院等医疗资源的需求在增长，尤其是随着人口增多和人口老龄化，会导致这方面的需求更快地增长。财政投入能力跟不上，医疗服务的质量就会下降，医务人员积极性、医疗设备、病床、医务人员就会“短缺”。老百姓的责难就会随之而来。

　　面对这种情况，医疗制度改革就不可避免。当财政能力不足的时候，医改的倾向常常是市场化。我国公费制度使财政难以承受时，走的就是市场化道路。英国现在设想的医改也是引入更多的市场因素，例如让公立医院引进民间资本、政府与社会合作办医等。而当医疗服务的可获得性、可及性和公平性较差的时候，医改的倾向常常是让政府承担更多的责任。从世界范围来看，各国的医改总是在政府与市场之间找出路，陷入一种公平不够找政府，投入能力不够找市场的怪圈。我国的医疗改革也没有跳出这个怪圈。如果不能跳出“政府—市场”之间的循环，医改就会永远是“半拉子工程”。

　　如何跳出怪圈，寻求一种更具确定性的医疗服务模式？我国这次医改试图在做出新的探索。从出台的医改方案来看，两个方面有创新的萌芽：一是强调政府责任的同时，强调基本医疗服务，而不是全部的医疗服务；二是强调公益性的同时，不否认医疗机构之间的竞争。在这个基础上，有可能形成新的医疗服务模式，真正跳出“政府—市场”的怪圈，避免在“政府多承担一些，还是让市场多承担一些”这个问题上做无谓的争论。按照这个思路，可以形成新的体制机制，真正破解医改这个世界性难题。